各區市縣人民政府，廣安經開區、棗山園區、協興園區管委會，市級各部門：

《廣安市新型農村合作醫療管理辦法》已經四屆市人民政府第68次常務會議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

廣安市人民政府

2015年12月31日

廣安市新型農村合作醫療管理辦法

第一章總則

第一條為規范新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）管理，保障新農合制度安全運行和可持續發展，維護參合人的合法權益，根據國家有關法律法規及管理規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱的新農合是指由政府組織、引導、支持，農村居民自愿參加，個人、集體、政府多方籌資，以住院補償為主、兼顧門診補償的農民醫療互助共濟制度。

第三條新農合堅持自愿參加、多方籌資、以收定支、保障適度、收支平衡、略有節余、科學管理和社會監督的原則。

第四條本辦法適用于我市各級人民政府及其相關職能部門、新農合管理經辦機構和定點醫療機構及其相關工作人員、新農合參合農民。

第五條新農合以區市縣為單位統籌，統籌管理層次根據國家政策或管理需要適時調整。

第六條市、區市縣人民政府負責本行政區域的新農合工作，將新農合工作納入當地國民經濟和社會發展規劃，實行目標管理，對成績顯著的單位和個人給予表彰和獎勵。

第二章管理組織與經辦機構

第七條市人民政府成立新農合協調小組，負責建立和完善新農合工作制度、組織協調、宏觀指導以及研究制定相關政策。

區市縣人民政府成立新農合管理委員會，負責組織、協調、管理和指導工作；成立新農合監督委員會，負責監督檢查工作。

鄉鎮人民政府（街道辦事處）成立新農合實施小組，具體負責新農合在當地的組織實施。

第八條各級衛生計生行政部門主管本行政區域的新型農村合作醫療工作，政府相關部門按照職責配合做好新農合工作。

第九條各級人民政府應切實加強新農合管理機構和經辦機構建設，配備與工作相適應的人員。人員經費和業務經費由同級財政予以保障，辦公用房、監管設施由同級政府提供。

第三章參合人員及其權利、義務

第十條凡戶籍在我市行政區域內的農村居民（不含正在服役的義務兵）均可參加新農合。

其他按規定已參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險的農村居民不再參加新農合。

第十一條參合農民享有下列權利：

（一）享受住院、門診醫藥費用補償；

（二）查詢、核實個人繳費及獲得補償的情況；

（三）對新農合和醫療服務進行監督。

第十二條參合農民應當履行下列義務：

（一）以家庭為單位按時足額繳納個人參合費用；

（二）在就診和獲得醫藥費用補償時如實提供個人相關信息；

（三）其他新農合管理規定確定的義務。

第十三條參合農民不得有下列行為：

（一）轉借或出租《合作醫療證（卡）》；

（二）涂改、偽造醫藥費收據、處方、病歷、檢查報告，冒領、騙取醫療補償；

（三）與定點醫療機構及其工作人員等機構和人員串通騙取醫療補償；

（四）其他違反新農合管理規定的行為。

第四章基金籌集

第十四條新農合基金依據中、省規定標準籌集，按照自然年度運行。各級財政部門應根據規定標準和轄區內參合人數安排地方補助資金。統籌地區政府應組織參合農民按標準繳納參合費用。任何地區、部門、單位和個人不得截留和擅自減免。

第十五條參合農民個人繳納的參合費用，以家庭為單位由鄉鎮人民政府（街道辦事處）組織代收。繳費期限以統籌地當年規定為準。

低保戶、五保戶的個人參合費用通過醫療救助資金給予全額資助，重點優撫對象的個人參合費用由當地財政予以全額資助。

第十六條新農合基金代收機構及其工作人員應當做好參合費收繳，不得有下列行為：

（一）擅自提高或降低參合農民繳費標準；

（二）不按照規定代收參合農民個人繳費；

（三）不按規定為參合農民出具繳費票據；

（四）不按規定將參合農民繳納費用轉入基金專戶；

（五）截留、擠占、挪用、貪污參合農民繳納的費用；

（六）違反基金繳納規定的其他行為。

第五章基金使用

第十七條新農合基金應按照新農合制度規定的項目和標準使用。新農合年度補償建議方案應由區市縣新農合管理委員會每年10月底前制定完成，并報市新農合協調小組審核同意。各地補償方案應于次年1月1日起執行。

第十八條基金實行總量控制，結余轉用。基金當年結余（含風險基金）一般應不超過當年籌集基金總額的15%，余額轉入下一年度，按照規定使用。

第十九條統籌地區應從統籌基金中提取風險基金，規模保持在當年統籌基金總額的10%，主要用于彌補基金非正常超支造成的基金臨時周轉困難等。擴權縣風險基金自行管理，非擴權縣由市級統一管理。

第二十條新農合的報銷藥物目錄、診療項目目錄、醫療耗材、醫療服務設施標準，由市級衛生計生行政部門根據國家、省有關規定公布，并適時調整。

第二十一條參合農民在定點醫療機構發生的普通門診醫藥費用納入基金補償范圍，實行門診統籌補償，當年內以家庭為單位門診統籌資金補償完后，不再補償門診費用。

第二十二條參合農民納入基金補償范圍的住院醫藥費用設起付線，起付線以上的住院醫藥費用按照規定的比例報銷。起付線是指基金支付前由個人負擔的住院醫藥費用額度。規定的起付線和補償比例應當公布。

第二十三條參合農民在統籌地內新農合定點機構就診，實行即時結報制度。參合農民支付自付部分后，報銷費用由定點醫療機構先行支付，新農合經辦機構定期予以結算，并可以提供必要的預付資金。

第二十四條參合農民因病情急、危、重或急救等特殊原因，在統籌地外醫療機構就醫的，應按統籌地新農合管理規定及時辦理報銷手續。

第二十五條參合農民在住院期間發生的醫藥費用，接診醫療機構應出具住院費用清單，并由患者本人或其成年家屬簽字。

第二十六條參合農民住院治療應做到基層首診，分級診療。因病情需要轉診到上級醫療機構診治的，應按規定辦理轉診轉院手續。未按照規定辦理轉診轉院手續的，按照中、省有關規定執行。

第二十七條新農合住院醫藥費用補償審核報賬流程按照有關規定統一執行。

第二十八條參合農民在不同醫療保障制度間的轉移接續，按有關規定執行。

第二十九條下列醫藥費用，不屬于新農合基金的補償范圍：

（一）屬于公共衛生服務范疇的；

（二）應當由第三方承擔的（含應由工傷保險支付的），其中因交通肇事逃逸的，新農合基金可先行支付，一經確認肇事者，患者必須及時如數退回新農合補償資金；

（三）因犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；

（四）在境外就醫的；

（五）超出四川省新農合用藥目錄、四川省新農合診療服務項目范圍的。

第六章基金管理

第三十條基金應當全部納入財政專戶，實行專戶儲存、單獨建賬、專款專用、收支兩條線管理，不得挪用。

第三十一條新農合經辦機構每年年初應編寫基金年度預算，由區市縣新型農村合作醫療管理委員會審核后，報同級政府批準；年終及時編制基金年度決算，報區市縣新型農村合作醫療管理委員會審核，并接受財政、審計部門的檢查和監督。

第三十二條基金在一個自然年度內出現較大透支或積累過多，由區市縣新型農村合作醫療管理委員會對當年補償政策進行調整，并將調整方案報市新農合協調小組審核同意后實施。各地不得隨意調整補償政策。

第三十三條各級人民政府應長期、及時公示國家、省和市、區市縣有關新農合的各項方針、政策等；市、縣級新農合管理機構應定期公示基金的籌集、使用和結余情況；自覺接受社會和參合農民的監督，確保基金運行公開、透明。

第三十四條行政機關及其工作人員不得有下列行為：

（一）采取虛撥或撥后撤資等手段不兌現政府配套補助資金；

（二）以虛報參合人數等手段套取上級財政補助資金；

（三）滯留、擠占、挪用、套取及騙取新農合基金；

（四）違反規定，擅自改變新農合基金用途；

（五）未按規定將籌集的新農合基金存入財政專戶；

（六）利用職權徇私，造成新農合基金流失；

（七）其他嚴重違反新農合管理規定的行為。

第三十五條新農合經辦機構應當嚴格執行新農合基金財務制度和會計制度，健全內部管理制度，加強基金收支管理，并接受衛計、財政、審計、監察等部門的監督檢查。同時，新農合經辦機構及其工作人員應當嚴格遵守新農合各項政策管理規定，不得有下列行為：

（一）不按規定為參合農民辦理參合信息登記或者確認；

（二）違反規定拒絕或拖延為參合農民辦理登記或費用報銷；

（三）擅自變更支出項目、調整支出標準；

（四）不按規定及時足額補償醫藥費用；

（五）截留、擠占、挪用、貪污新農合基金；

（六）因工作嚴重失職或濫用職權造成基金流失、損失；

（七）弄虛作假、徇私舞弊，合伙套取新農合基金；

（八）在監督、調查、走訪、核實過程中，敷衍塞責，造成新農合基金損失；

（九）對各級各部門相關監督檢查不接受、不配合或是對相關部門監督檢查指出的問題整改不力或拒不整改；

（十）其他違反國家法律法規及新農合管理規定的行為。

第七章定點醫療機構管理

第三十六條新農合服務實行定點制度。定點醫療機構的設置、管理和監督按照《四川省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》執行，實行動態管理。

第三十七條區市縣新農合經辦機構應當與定點醫療機構簽訂服務協議，明確雙方權利、義務和責任，雙方應遵照協議約定執行。

第三十八條定點醫療機構應規范執業行為，落實診療規范，建立醫藥費用內部控制機制，并自覺接受各級新農合管理機構的監督與管理。

第三十九條定點醫療機構應當公布就診流程、費用報銷流程、醫療報銷藥物目錄、診療項目目錄及其價格等情況。實行單病種定（限）額付費管理的，還應當公布定額付費標準及參合農民個人自付金額等信息，主動接受社會監督。

第四十條新農合經辦機構對定點醫療機構進行日常監管，定期監測定點醫療機構參合患者住院人次、醫藥費用、補償比例等指標的變化情況。

第四十一條區市縣要組織相關部門對定點醫療機構提供的醫療服務和收費情況進行定期考核，考核結果與定點資格和協議管理掛鉤。

第四十二條定點醫療機構及其工作人員應為參合農民提供優質、價廉、高效的醫療服務，不得有下列行為：

（一）不驗證參合患者身份，造成冒名頂替享受參合待遇；

（二）違反新農合診療目錄、藥品目錄和服務設施標準，分解收費、超標準收費、亂收費等；

（三）違反診療規范，不堅持首院、首科、首診負責制，推諉病人，借義診、健康檢查誘導參合患者住院，隨意檢查、轉診、放寬入院指征，故意延長住院天數等；

（四）違反新農合有關規定，虛開發票；

（五）違反新農合用藥規定，開人情方、大處方、假處方；

（六）不按規定記錄或者編造住院病歷，住院費用與病歷記載不符，出具假證明、假單據；

（七）參與騙取、套取新農合基金；

（八）將基本用藥換成自費藥品、保健用品以及日常生活用品，將不符合規定的診療項目和藥品列入報銷范圍；

（九）其他違反新農合管理政策規定的行為。

第八章責任追究

第四十三條行政機關及其工作人員有本《辦法》第三十四條所列舉的行為之一的，由主管部門或行政監察機關予以通報批評；視其情節輕重，對單位及其直接負責的主管人員和其他直接責任人員依照有關法律法規、規定追究相應責任；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。

第四十四條參合農民有本《辦法》第十三條所列舉的行為的，由相關單位調查處理。涉及騙取補償款的，全額追回補償款；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。

第四十五條新農合基金代收機構及其工作人員有本《辦法》第十六條所列舉的行為的，責令限期改正。視其情節輕重，對單位及其直接負責的主管人員和其他直接責任人員依照有關法律法規、規定追究相應責任；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。

第四十六條新農合經辦機構及其工作人員有本《辦法》第三十五條所列舉的行為的，責令改正，造成新農合基金損失的，依法承擔賠償責任；視情節輕重，對單位及其直接負責的主管人員和其他直接責任人員依照有關法律法規、規定追究相應責任；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。

第四十七條定點醫療機構及其工作人員有本《辦法》第四十二條所列舉的行為，造成新農合基金損失或病人利益受損的，依法承擔賠償責任；視情節輕重，給予定點醫療機構通報批評、責令整改、取消定點資格等處理；對單位及其直接負責的主管人員和其他直接責任人員依照有關法律法規、規定追究相應責任；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。

第九章附則

第四十八條本辦法由市衛生計生委會同相關部門負責解釋。

第四十九條本辦法有效期五年，從公布之日起30日后實施。本辦法實施后，原《廣安市新型農村合作醫療管理辦法（試行）》（廣安府發〔2013〕27號）即行廢止。