公立醫(yī)院改革滯后一直拖累新醫(yī)改效果，針對這一痛點(diǎn)，作為國家第一批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，北京市昨日發(fā)布公立醫(yī)院改革“大招”。這一醞釀多時的《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》(以下簡稱“方案”)明確指出，到2017年，本市公立醫(yī)院要全面破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。“此次北京公立醫(yī)院改革新政策及新方案【全文】，可謂是一劑”猛藥“，時間也非常緊迫，要想如期完成存在一定困難，但更重要的是，公立醫(yī)院改革向來十分復(fù)雜，要想讓效果持續(xù)，必須多方入手”調(diào)理“，不能追求短期效應(yīng)。”上海交大衛(wèi)生政策與醫(yī)務(wù)管理研究所研究員汪兆平告訴北京商報記者。
根據(jù)方案，在總結(jié)北京友誼醫(yī)院等5家醫(yī)院的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)后，全市公立醫(yī)院將加快推進(jìn)醫(yī)藥分開。具體方式包括：統(tǒng)籌考慮各級醫(yī)院特點(diǎn)，制定有利于實(shí)現(xiàn)分級診療的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)價格政策，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保報銷范圍;實(shí)施醫(yī)藥產(chǎn)品陽光采購，改革支付方式，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，完善政府投入方式，切實(shí)降低醫(yī)藥價格;同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，逐步理順公立醫(yī)院補(bǔ)償渠道，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。探索患者可自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥的途徑，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。
自2012年起，北京友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院5家市屬醫(yī)院分三批實(shí)施醫(yī)藥分開，取消藥品加成、掛號費(fèi)和診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。北京市醫(yī)管局局長封國生此前表示，截至去年2月底，5家試點(diǎn)醫(yī)院門診醫(yī)保患者的藥品占比由過去的70%下降到了現(xiàn)在的58.8%，門診次均醫(yī)療費(fèi)用減少了54.84元，次均藥品費(fèi)用(門診看一次病的用藥費(fèi)用)減少了82.85元。患者個人的自付費(fèi)用減少了60.4元。
北京市醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，新落地的公立醫(yī)院改革新政策及新方案【全文】，為達(dá)到“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)”目的，取消藥品加成，實(shí)施陽光采購，為醫(yī)藥分開和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整騰出空間。特別值得關(guān)注的是，新政對不同區(qū)域、不同層級、不同類型的公立醫(yī)院，在醫(yī)保支付、價格調(diào)整、財(cái)政投入、績效考評等方面實(shí)行差別化的改革政策。
北京商報記者也注意到，方案指出，在取消藥品加成(中藥飲片除外)，建立公立醫(yī)院醫(yī)藥分開的運(yùn)行新機(jī)制過程中，市屬醫(yī)院、區(qū)屬醫(yī)院、國家衛(wèi)計(jì)委委屬委管醫(yī)院醫(yī)藥分開工作，由各醫(yī)院上級單位負(fù)責(zé)組織實(shí)施;軍隊(duì)、武警部隊(duì)、事業(yè)單位、國有企業(yè)等舉辦的醫(yī)院，由各舉辦單位負(fù)責(zé)組織實(shí)施。對此，汪兆平分析，北京公立醫(yī)院的上級單位非常復(fù)雜，且沒有一個能夠統(tǒng)籌管理的部門，這增加了改革的難度。
另外，也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，在方案中涉及“北京要改革醫(yī)院藥事管理制度，探索建立總藥師制度，開展處方負(fù)面清單管理和處方點(diǎn)評”的提法非常新穎，具體操作方式很可能是在醫(yī)管局藥事處下設(shè)總藥師辦公室，從市屬三級醫(yī)院中聘請藥師，負(fù)責(zé)多家醫(yī)院用藥質(zhì)量與安全，防治用藥過度。不過，三級醫(yī)院中一直設(shè)有藥師一職，但對過度用藥等問題并未起到很大的管控作用，未來總藥師制度如何執(zhí)行還有待細(xì)化方案。
“其實(shí)，幾年前國家衛(wèi)計(jì)委就曾提出，到2015年要破除以藥補(bǔ)醫(yī)，但現(xiàn)在來看，時間節(jié)點(diǎn)正不斷后移，也折射出這一政策推行的難度很大。”汪兆平說，“破除以藥補(bǔ)醫(yī)，不是簡單的取消藥品加成，當(dāng)醫(yī)生服務(wù)價格過低、藥品招標(biāo)采購存短板以及大型公立醫(yī)院長期占據(jù)市場壟斷地位等行業(yè)痼疾難破，通過高壓手段可以短時間見效，但要想長期切斷以藥補(bǔ)醫(yī)的利益鏈，必須多政策共同推進(jìn)，互為支撐。”
全文內(nèi)容如下：
北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案
自2012年本市率先啟動城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)以來，各項(xiàng)改革措施相繼落地，取得了階段性成果，積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)，為下一步深化改革奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。但公立醫(yī)院改革是一項(xiàng)長期艱巨復(fù)雜的系統(tǒng)工程，當(dāng)前還存在一些比較突出的矛盾和問題，迫切需要通過體制機(jī)制改革逐步加以解決。為深入貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號)和《北京市人民政府關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》(京政發(fā)〔2014〕30號)要求，進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，結(jié)合本市實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。
一、改革思路、原則與目標(biāo)
(一)總體思路
深入貫徹落實(shí)黨的十八大和十八屆二中、三中、四中、五中全會精神，按照黨中央、國務(wù)院決策部署，把深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革作為保障和改善民生的重要舉措，充分發(fā)揮公立醫(yī)院公益性質(zhì)和主體作用，切實(shí)落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任;深化支付方式改革并發(fā)揮其關(guān)鍵作用，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制;調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系格局，率先建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，推動全市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展。重點(diǎn)推進(jìn)“兩個分開，三個機(jī)制，兩項(xiàng)制度，三個支撐” 體制機(jī)制改革，即持續(xù)推進(jìn)醫(yī)藥分開、繼續(xù)深化管辦分開，著力在醫(yī)保調(diào)控機(jī)制、價格調(diào)節(jié)機(jī)制、財(cái)政投入機(jī)制改革上取得突破，持續(xù)推進(jìn)人事薪酬制度改革和分級診療制度建設(shè)，發(fā)揮人才培養(yǎng)、學(xué)科發(fā)展和信息化建設(shè)支撐作用。
(二)基本原則
1.堅(jiān)持政策聯(lián)動。將公立醫(yī)院綜合改革納入全市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革統(tǒng)籌安排，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，推動本市行政區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院同步改革，兼顧大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革，兼顧公立醫(yī)院與社會辦醫(yī)協(xié)調(diào)發(fā)展，兼顧疾病預(yù)防控制、治療和康復(fù)，增強(qiáng)改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性。
2.堅(jiān)持分類改革。明確城市公立醫(yī)院功能定位，充分發(fā)揮其在提供基本醫(yī)療服務(wù)、急危重癥和疑難病癥診療等方面的骨干作用。從實(shí)際出發(fā)，對不同區(qū)域、不同層級、不同類型的公立醫(yī)院，在醫(yī)保支付、價格調(diào)整、財(cái)政投入、績效考評等方面實(shí)行差別化的改革政策。
3.堅(jiān)持重點(diǎn)突破。在中央確定的改革方向和原則下，大膽探索、銳意創(chuàng)新，著力在醫(yī)保支付、醫(yī)藥分開、價格改革、人事薪酬、分級診療等重點(diǎn)改革領(lǐng)域取得突破，建立符合首都實(shí)際的體制機(jī)制。
本市行政區(qū)域內(nèi)所有三級、二級、一級公立醫(yī)院均納入改革范圍。規(guī)劃準(zhǔn)入、行業(yè)監(jiān)管、價格、醫(yī)保、醫(yī)藥分開、藥品流通采購、第三方評價等方面改革政策適用于所有公立醫(yī)院。管理體制、財(cái)政投入、人事薪酬、績效考核等方面改革政策適用于市屬、區(qū)屬公立醫(yī)院，國家部委、軍隊(duì)、武警部隊(duì)、事業(yè)單位、國有企業(yè)等在京舉辦的醫(yī)院可參照執(zhí)行，按照國家和軍隊(duì)有關(guān)要求，由其主管部門制定具體細(xì)則并保障政策落實(shí)。
(三)改革目標(biāo)
到2017年底，建立符合首都特點(diǎn)的醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)體系，讓人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、醫(yī)院發(fā)展添活力、資金保障可持續(xù)。具體目標(biāo)：
1.科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制初步建立。以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制全面破除，醫(yī)療服務(wù)價格逐步理順，醫(yī)保支付方式改革取得突破，差別化財(cái)政投入政策進(jìn)一步完善。醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長得到有效控制，衛(wèi)生總費(fèi)用增幅與本地區(qū)生產(chǎn)總值增幅相協(xié)調(diào)。
2.分級診療制度扎實(shí)推進(jìn)。醫(yī)療服務(wù)體系中不同層級、不同類型公立醫(yī)院的功能定位更加清晰，就醫(yī)秩序得到改善，城市三級醫(yī)院普通門診就診人次占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次的比重逐步降低，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式初步構(gòu)建。
3.符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度確立雛形。編制人事制度更加合理，用人機(jī)制更加靈活，收入分配機(jī)制的激勵作用更加積極有效，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值得到合理體現(xiàn)。
4.現(xiàn)代醫(yī)院管理制度初步建立。屬地化、全行業(yè)的首都醫(yī)療管理體系更加完善，公立醫(yī)院考核評價和監(jiān)管制度更加健全，政府與社會力量合作辦醫(yī)規(guī)范有序。
5.醫(yī)患滿意度有效提升。醫(yī)療行為更加規(guī)范，基本醫(yī)療服務(wù)更加公平可及，就醫(yī)環(huán)境更加安全有序;就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)保持合理水平，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例保持在20%左右;患者和醫(yī)務(wù)人員對公立醫(yī)院的滿意度逐步提升。
二、建立公立醫(yī)院治理新體制
(四)落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任
落實(shí)政府在公立醫(yī)院規(guī)劃布局、功能定位、目標(biāo)任務(wù)、選配班子等方面的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，在公立醫(yī)院編制、財(cái)政投入、價格、薪酬、基本建設(shè)、設(shè)備設(shè)施購置和維護(hù)、重點(diǎn)專科發(fā)展、公共衛(wèi)生投入、突發(fā)事件應(yīng)急保障、建立健全符合公益性的運(yùn)行機(jī)制等方面的保障責(zé)任，在公立醫(yī)院人、財(cái)、物等重大決策、對外投資合作、成本費(fèi)用控制、促進(jìn)效率和公益性等方面的管理責(zé)任，在促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合法合規(guī)執(zhí)業(yè)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障安全等方面的監(jiān)督責(zé)任。
2016至2017年，著力推動市區(qū)兩級政府落實(shí)辦醫(yī)責(zé)任，促進(jìn)各公立醫(yī)院辦醫(yī)主體落實(shí)責(zé)任。
(五)深化管辦分開改革
強(qiáng)化各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一監(jiān)管的職能，完善首都醫(yī)藥衛(wèi)生協(xié)調(diào)委員會 (以下簡稱首醫(yī)委)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)制并充分發(fā)揮其作用，加強(qiáng)屬地協(xié)調(diào)、區(qū)域聯(lián)動，建立完善全行業(yè)管理機(jī)制。進(jìn)一步明確各相關(guān)部門對不同類型公立醫(yī)院的管理權(quán)責(zé)，明確醫(yī)院管理部門作為政府出資人代表的辦醫(yī)職責(zé)，理清醫(yī)院管理部門與所辦醫(yī)院間的權(quán)責(zé)關(guān)系。加強(qiáng)對醫(yī)院的規(guī)范管理，推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置和結(jié)構(gòu)調(diào)整。探索中央在京醫(yī)院共建共管機(jī)制，市區(qū)兩級政府在規(guī)劃準(zhǔn)入、用地保障、建設(shè)審批、政府購買服務(wù)等方面給予支持。
2016至2017年，重點(diǎn)研究深化管辦分開改革新政策及新方案【全文】，著力推進(jìn)對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全行業(yè)管理，優(yōu)化政府辦醫(yī)體制，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)屬地管理與統(tǒng)籌。
(六)完善公立醫(yī)院法人結(jié)構(gòu)和治理機(jī)制
完善法人治理試點(diǎn)醫(yī)院的理事會制度、院長負(fù)責(zé)制和監(jiān)事會制度，規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部決策和制約機(jī)制，進(jìn)一步落實(shí)試點(diǎn)醫(yī)院的獨(dú)立法人地位。鼓勵資產(chǎn)多元、實(shí)行托管的公立醫(yī)院以及醫(yī)療聯(lián)合體通過多種形式探索建立法人治理結(jié)構(gòu)和治理機(jī)制，醫(yī)院院長和副院長由理事會按規(guī)定聘任或解聘，并探索實(shí)行公開競聘。推進(jìn)職業(yè)化建設(shè)，實(shí)行院長任期目標(biāo)責(zé)任考核和問責(zé)制，考核結(jié)果作為院長工作評價、薪酬確定和職務(wù)任免的重要依據(jù)。探索取消公立醫(yī)院行政級別，各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)人一律不得兼任公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)。
，重點(diǎn)完善北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院法人治理運(yùn)行機(jī)制。2017年，著力在北京兒童醫(yī)院、清華長庚醫(yī)院等醫(yī)院探索多種法人治理模式。
(七)強(qiáng)化公立醫(yī)院績效考核和行業(yè)評價
完善公立醫(yī)院績效考核體系，突出功能定位、職責(zé)履行、費(fèi)用控制、運(yùn)行績效、財(cái)務(wù)管理、成本控制和社會滿意度等考核指標(biāo)，引導(dǎo)公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性方向; 定期組織公立醫(yī)院績效考核以及院長年度和任期目標(biāo)責(zé)任考核，考核結(jié)果與醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保支付、工資總額以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤。制定以公益性為導(dǎo)向的行業(yè)評價標(biāo)準(zhǔn)，定期組織行業(yè)評價，向社會公開考核結(jié)果。
，對市區(qū)兩級公立醫(yī)院開展績效考核和行業(yè)評價。2016至2017年，持續(xù)開展公立醫(yī)院行業(yè)評價并向社會公布評價結(jié)果。
(八)完善多方監(jiān)管機(jī)制
強(qiáng)化衛(wèi)生計(jì)生行政部門(含中醫(yī)藥管理部門)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職能。加強(qiáng)醫(yī)院信息公開，規(guī)范信息公開內(nèi)容，建立定期公示制度。全面實(shí)行藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)電子監(jiān)管，推進(jìn)藥品電子監(jiān)管向醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸，實(shí)現(xiàn)從生產(chǎn)到消費(fèi)者的閉環(huán)監(jiān)管。發(fā)揮醫(yī)療行業(yè)協(xié)會、學(xué)會作用，加強(qiáng)行業(yè)自律、監(jiān)督和職業(yè)道德建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法經(jīng)營、嚴(yán)格自律。建立社會監(jiān)督員制度，發(fā)揮人大、政協(xié)、監(jiān)察、審計(jì)機(jī)關(guān)以及社會層面的監(jiān)督作用。推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生信用體系建設(shè)。完善第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)參與考核評價機(jī)制。
，對三級醫(yī)院開展巡查工作，公布二級及以上公立醫(yī)院相關(guān)信息。2016至2017年，完善本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)監(jiān)督管理辦法，開展全市醫(yī)院巡查活動;建立公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測體系和醫(yī)療費(fèi)用控制考核問責(zé)機(jī)制，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。
(九)提高公立醫(yī)院管理和服務(wù)水平
加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)會計(jì)管理，落實(shí)三級公立醫(yī)院總會計(jì)師制度。進(jìn)一步加強(qiáng)對公立醫(yī)院收支預(yù)算管理，推進(jìn)公立醫(yī)院成本核算和成本控制。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫(yī)療器械行為。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，改善患者就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)體驗(yàn)，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。綜合考慮醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全、基本醫(yī)療需求等因素，制定臨床路徑并加強(qiáng)管理。深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。
，研究制定加強(qiáng)公立醫(yī)院綜合預(yù)算管理指導(dǎo)意見。2016至2017年，規(guī)范診療行為，繼續(xù)開展醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新。
