、定期開展隨訪工作，按疾病分期隨訪病人，結合參加合作醫療農村居民和育齡已婚婦女每一次的健康體檢，以及兒童防備接種和體檢、孕產婦系統管理和常見婦女病檢查、臨床診斷治療、職業體檢和健康隨訪服務等資料內容，及時記錄在健康檔案中，對體檢和隨訪發現的健康問題，進行有針對性的以健康教育為重點的健康干預。五、資料管理人員及責任醫師，應及時登記已經獲取的各種信息，并進行分析統計，及時反饋。居民健康檔案信息管理制度一、加強信息化建設。及時準確收集、整理、統計、分析管理相關信息。，鼓勵利用計算機管理健康檔案。二、公衛生科信息員每個月定期向上級主管部門報告新增建檔花名冊、報表及其他相關資料。按要求上報的各種統計數據和信息，不得拒報、遲報、虛報、瞞報、偽造或篡改。三、建立健全居民健康檔案信息登記、統計制度，做好統計匯編，遵守各種信息資料的保密制度。計算機化健康檔案，要在技術上加強用戶權限和密碼管理設計，使所有操作和使用者在獲得認可后，才能登陸。四、根據統計指標，定期分析工作效率、工作質量，及時總結經驗、發現問題、改進工作。五、逐步健全網絡信息系統，做好數據錄入及整理工作。六、嚴格執行計算機操作規范，定期對計算機進行保養、維護及數據備份。建立居民健康檔案崗位責任制度一、負責健康檔案文本保管，資料微機輸入，保持微機內的記錄與文本記錄一致，并做到同步更新及動態變更，管理有序。二、居民健康檔案由鄉鎮、社區中央(站)保管，應保證居民信息資料的完整性與可利用性。三、非檔案資料管理人員，不得隨意翻閱已經建好的各種檔案資料。未經檔案資料管理人員同意，任何人不得調出、轉借各種檔案資料。凡非本人管轄區居民的診療情況應及時反饋給轄區責任醫生，以便納入該居民本人的健康檔案；凡居民因大病轉上級醫院住院時應隨帶健康檔案，出院后繼承交由社區責任醫生保管并及時將本次住院概況記入檔案。四、責任醫生是轄區內居民健康檔案建檔的一責任人。對填寫健康檔案的責任醫生應進行培訓。按統一的規范來描述記錄，內容要真實可靠；符合邏輯，不得隨意涂改。如有改動，責任醫生必須簽字，以示負責。做到字跡清晰，格式規范統一。五、對各科室(站)查閱、使用電子版健康檔案設置不同層級的使
用權限，保證信息安全。調閱或更新檔案必須有登記。六、純熟運用各種衛生服務管理軟件，保證信息渠道通暢，每月有資料匯總、統計、分析，主要數據上墻。做好信息的開發利用工作。慢性非傳染性疾病管理制度.設專(兼)職人員管理慢性病工作，建立轄區慢性病防治網絡，制定工作計劃。.對轄區高危人群和重點慢性病定期篩查，把握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。.對人群重點慢性病分類監測、登記、建檔、定期抽樣調查，了解慢性病發生發展趨勢。.針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預活動，舉辦慢性病防治知識講座，發放宣傳資料。.對本轄區已確診的二種慢性病(高血壓、糖尿病)患者進行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規范管理，跟蹤隨訪，具體記錄。.建立相對穩定的醫患關系和責任，以保證對慢性病患者的連續性服務。慢性病監測制度一.公衛生管理科全面負責慢性病監測管理工作。科主任為本轄區相關業務的管理者和監督者，各經管醫生是慢性病的報告責任人。二.報告范圍：高血壓、糖尿病。三.接診醫生發現確診的上述二種需要報告的病例，定期內向公衛生管理科報告，公衛生科收到報告卡，審核合格登記后，及時向市疾控中心報出卡片。四.各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項。五.凡未按要求上報者，按度考核細則的規定與考核掛鉤，若隱瞞不報的，一經查實加倍處罰。歲以上病人首診測血壓工作制度、免費為歲以上首診病人測量血壓，以提高高血選人的檢出率。、全科診室(內、外、婦科)、慢性病管理室、中醫門診等科室，把歲以上病人首診測血壓做為常規檢查內容，并在門診日志和病歷中記錄血壓值。、發現高血選人，門診醫生應填寫慢性病患者報告卡，交給該公衛生管理科醫生，并向患者進行面對面的健康指導，發放健康教育處方，指導正規治療，宣傳高血壓防治知識。、責任醫生掌握的高血選人按照高血選管理的要求，納入規范管理。、市疾控中心慢病科定期對各單位各科室歲以上，
