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拓展閱讀：東莞社保報銷有調(diào)整，快看對你有什么影響
2017年7月19日，東莞市社保局召開《東莞市重大疾病醫(yī)療保險辦法(征求意見稿)》聽證會，聽取社會各界的意見。根據(jù)聽證，東莞重大疾病醫(yī)療保險(以下簡稱“大病保險”)起付標(biāo)準(zhǔn)擬從3.5萬元降低到3萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)降低后，大病保險待遇享受人數(shù)將增長約20%。快隨小編一起來看看具體對你以后的社保報銷有什么影響吧↓
調(diào)整一 適當(dāng)下調(diào)大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)
此次征求意見稿在充分考慮上一輪公開征求群眾意見的基礎(chǔ)上，將大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)下調(diào)至3萬元。參保人年度內(nèi)自付的合規(guī)醫(yī)療費用(含住院和特定門診費用)累計超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險基金按規(guī)定支付。
現(xiàn)行的大病保險制度中，參保人年度內(nèi)自付的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)(3.5萬元)以上的部分，由大病保險資金按合規(guī)醫(yī)療費用分段支付，年度最高支付限額定為30萬元。超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分小于或等于10萬元的，支付比例為60%;如超過10萬元的，支付比例為70%。這一支付比例高于目前全國水平。在東莞只要參加了基本醫(yī)療保險，就等同參加了大病保險，也不需另行辦理任何參保手續(xù)。
目前東莞市醫(yī)療保險基金累計結(jié)余可以支付基本醫(yī)療保險待遇13個月以上。按照醫(yī)療保險基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，結(jié)合大病保險資金運行情況及資金測算情況，適當(dāng)下調(diào)大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)后資金仍可良好運行。預(yù)計大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)后，大病保險待遇享受人數(shù)將增長約20%，更多的參保人能夠達到補償標(biāo)準(zhǔn)，納入大病保險保障范圍。
調(diào)整二 引入商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)
大病保險辦法另一大調(diào)整內(nèi)容則針對經(jīng)辦方式。東莞擬通過購買服務(wù)方式引入商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)。據(jù)了解，購買大病保險服務(wù)費用不超過大病保險資金當(dāng)期收入的3%，當(dāng)期核算，所需資金從當(dāng)期大病保險資金中提取。商業(yè)保險機構(gòu)按照合同協(xié)議提供服務(wù)，合同期限原則上為3年。
市社保局有關(guān)人士表示，根據(jù)國家和省的有關(guān)要求，結(jié)合東莞實際情況，充分發(fā)揮東莞市醫(yī)療保險現(xiàn)有優(yōu)勢和主導(dǎo)作用，通過購買服務(wù)方式引入商業(yè)保險機構(gòu)參與大病保險業(yè)務(wù)的一些具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦，作為對社保大病保險經(jīng)辦服務(wù)工作的有益補充，有利于增強大病保險經(jīng)辦能力，進一步優(yōu)化大病保險經(jīng)辦管理模式，提高大病保險運行效率和服務(wù)水平。
焦點關(guān)注
提高參保人大病保險待遇
征求意見稿規(guī)定，參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費時間確定，超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分小于或等于10萬元的，支付比例為60%;如超過10萬元的，支付比例為70%。
19日有聽證代表就此提出，能否在原來的基礎(chǔ)上，將支付比例提高10個百分點，讓患有重大疾病的參保人享受更高的待遇。同時，也有多名聽證代表建議將年度最高支付限額改為根據(jù)參保人累計參保繳費時間確定。另外，還有聽證代表建議增加報銷藥品種類。
對此，市社保局醫(yī)療保險科副科長潘康濤回應(yīng)表示，將參保人連續(xù)參保繳費時間作為依據(jù)，是延續(xù)了基本醫(yī)療保險的做法，鼓勵參保人按規(guī)定、按要求辦理保險，避免“有病才來參保”的“突擊參保”、“投機參保”行為。而調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)主要是為了擴大大病保險受益面，東莞60%和70%的支付比例已經(jīng)高于國家標(biāo)準(zhǔn)，因此暫時不會提高支付比例。此外，對于藥品報銷目錄，東莞市按照國家和省的規(guī)定執(zhí)行，確定藥品報銷范圍。
提高參保人大病保險待遇
由于調(diào)整后的大病保險辦法要引入商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)，對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督考核也是多名聽證代表關(guān)注的話題。有聽證代表認為，在具體的實施過程中，應(yīng)明確商業(yè)保險機構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容，細化資質(zhì)要求、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、違約責(zé)任等，設(shè)定具體的考核方法和投訴機制，以進行有效督促。同時，還要規(guī)范政府購買服務(wù)過程中有關(guān)招投標(biāo)機制、程序以及合同管理。
根據(jù)征求意見稿，新的大病保險辦法將建立服務(wù)質(zhì)量評估機制，對商業(yè)保險機構(gòu)的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進行綜合評估，其綜合評估結(jié)果與購買大病保險服務(wù)費用的清算及商業(yè)保險機構(gòu)的退出機制掛鉤。潘康濤也透露，社保部門的招投標(biāo)將按市里的規(guī)定執(zhí)行，同時也會向周邊已實施的城市學(xué)習(xí)相關(guān)經(jīng)驗，確定對商業(yè)保險機構(gòu)的具體要求。
