申訴人：(寫明姓名、性別、年齡、籍貫、現住址)

委托代理人：(寫明姓名、性別、年齡、單位、職務)

被訴人：

地址：

法定代表人(或主要負責人)：(寫明姓名、性別、年齡、職務)

請求事項：

事實和理由：(包括證據和證據來源、證人姓名和住址等情況)

此致

勞動爭議仲裁委員會

申訴人：_________(簽名或蓋章)

年 月 日

附： 1、副本_____________份;

2、物證_____________件;

3、書證_____________件。

注：

1、申訴書應用鋼筆，毛筆書寫或印刷。

2、請求事項應簡明扼要地寫明具體要求。

3、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續加中頁。

4、申訴書副本份數，應按被訴人數提交。