廣州人力資源和社會保障局果真征求

《廣州市職工生養保險實驗步伐(征求意見稿)》意見

為使寬大職工在生養時代得到根基的醫療和糊口保障，按照《中華人民共和國社會保險法》、《女職工勞動掩護出格劃定》以及《廣東省職工生養保險劃定》(粵府令〔2014〕第203號)等文件劃定，團結本市現實，我局制定了《廣州市職工生養保險實驗步伐》(征求意見稿)。現憑證類型性文件擬定措施，向社會果真征求意見。公家可以通過以下途徑和方法提出意見：

1.通過電子郵件方法將意見發送至：gsjkjc@163.com;

2.通過信函方法將意見寄至：廣州市連新路43號(郵政編碼：510030)廣州市人力資源和社會保障局，并請在信封上注明“生養保險實驗步伐征求意見”字樣。

意見反饋截至時刻為6月10日。

廣州市人力資源和社會保障局

5月26日

廣州市職工生養保險實驗步伐(征求意見稿)

第一條【目標和依據】 為使職工在生養時代得到根基的醫療和糊口保障，按照《中華人民共和國社會保險法》、《女職工勞動掩護出格劃定》以及《廣東省職工生養保險劃定》等法令、禮貌，團結本市現實，擬定本步伐。

第二條【合用范疇】 本市行政地區內的國度構造、企業、奇跡單元、社會集體、民辦非企業單元、基金會、狀師事宜所、管帳師事宜所等組織和有雇工的個別工商戶(以下統稱用人單元)，該當為本單元的所有職工(含雇工，以下統稱職工)介入生養保險，并按劃定繳納生養保險費。

第三條【屬地參保】 用人單元及其職工在用人單元注冊掛號地地址區介入生養保險。用人單元為國度構造、人民集體的，在單元地址地的區介入生養保險。

中央駐粵單元、省屬單元及其職工，有非軍籍職工的部隊、武警隊伍所屬用人單元及其非軍籍職工，在本市介入社會醫療保險的，同時在本市介入生養保險。

第四條【部分責任】 市社會保險行政主管部分認真本步伐的組織實驗，并認真本市生養保險打點事變。各區社會保險行政主管部分認真本行政地區內的生養保險打點事變。

社會保險費征收機構認真生養保險費征收等事變。

市(區)社會保險包辦機構詳細承辦生養保險參保掛號、生養保險費審定、小我私人權益記錄、生養保險報酬付出等事宜，認真提供生養保險營業咨詢、信息查詢等處事。

市(區)財務、衛生存生、審計、物價、工商、食物藥品禁錮、地稅、工會、婦聯等有關部分，憑證各自職責分工，協同實驗本步伐。

第五條【基金籌集】 生養保險基金憑證以支定收、出入均衡的原則籌集和行使。生養保險費由用人單元繳納，職工小我私人不繳費。

當生養保險基金呈現收不抵支時，由各級財務給以補足。

第六條【基金組成】 生養保險基金由以下各項資金組成：

(一)生養保險費;

(二)生養保險基金的利錢;

(三)滯納金;

(四)財務津貼;

(五)依法納入生養保險基金的其他資金。

第七條【籌資尺度】 用人單元該當按本單元上月所有在職職工人為總額0.85%的比例，按月繳納生養保險費。

用人單元上月職工人為總額高出本市上年度在崗職工月均勻人為的3倍乘以本單元職工人數之積的，高出部門不計較為繳費基數。

用人單元無上月職工人為總額的，以本單元本月職工人為總額計較為繳費基數。

第八條【基金打點】 本市生養保險基金實施市級統籌，同一籌集、同一打點。

生養保險基金納入社會保障基金財務專戶，實施出入兩條線打點，分帳核算，專款專用，任何單元和小我私人不得擠占調用。

第九條【生養保險報酬項目】 用人單元已為其所有職工介入本市生養保險，并定時足額繳納生養保險費的，其職工(以下統稱參保人)按劃定享受響應的生養保險報酬。

本市生養保險報酬項目包羅：生養醫療用度和生養補助。

第十條【生養醫療用度】 生養保險基金付出參保人生養醫療用度該當切合國度和省劃定的生養保險藥品目次和根基醫療保險診療項目、醫療處事辦法尺度(以下統稱“三個目次”)的劃定。

參保人按劃定就醫產生的、切合診療類型和“三個目次”范疇的以下醫療用度，由生養保險基金付出：

(一)生養的醫療用度：女職工在孕產期內因有身、臨盆產生的醫療用度，包羅切合劃定的產前搜查的用度，終止懷胎的用度，臨盆住院時代的接生費、手術費、住院費、藥費及診治懷胎歸并癥、并發癥的用度。產前搜查項目憑證《廣東省人力資源和社會保障廳關于職工生養保險產前搜查項目標關照》(粵人社規〔2014〕6號)的劃定執行。產前搜查項目分為通例項目和備查項目，定點醫療機構可按照產科行業類型和參保人懷胎的現實必要確定搜查項目及其搜查次數。

(二)打算生養的醫療用度：包羅職工安排可能取出宮內節育器，施行輸卵管、輸精管結扎可能復通手術、人工流產、引產術等產生的醫療用度。

(三)法令、禮貌、規章劃定的其他項目用度。

參保人在生養時代產生的不屬于生養保險基金付出范疇的醫療用度，按劃定納入社會醫療保險基金付出范疇。

第十一條【不予付出的醫療用度】 以下用度生養保險基金不予付出：

(一)因醫療事情依法應由事情責任方包袱的生養醫療用度;

(二)該當由民眾衛生可能打算生養技能處事項目承擔的用度;

(三)該當由社會醫療保險基金可能工傷保險基金付出的用度;

(四)在海外可能港澳臺地域產生的生養醫療用度;

(五)參保人或其支屬自主選擇的非凡醫療處事或超劃定范疇的診療用度及處事辦法用度;

(六)法令、禮貌、規章劃定不應當由生養保險基金付出的其他用度。

第十二條【生養補助】 生養補助由生養保險基金憑證參保人生養可能施行打算生養手術時用人單元上年度職工月均勻人為除以30再乘以劃定的假期天數計發。

用人單元上年度職工月均勻人為，憑證社會保險包辦機構審定的本單元上一天然年度參保職工各月人為總額之和除以其各月參保職工數之和確定。用人單元無上年度職工月均勻人為的，生養補助以本單元今年度職工月均勻人為為基數計較。

第十三條【生養及計外行術假期】 參保人享受生養補助的假期天數，憑證下列劃定計較：

(一)參保人生養假期：順產的，98天;難產(剖腹產、會陰Ⅲ度割裂)另加30天;吸引產、鉗產、臀位牽引產另加15天;生養多胞胎的，每多生養1個嬰兒，增進15天;有身2個月以下賤產的，15天;有身2個月以上4個月以下賤產的，30天;有身4個月以上(含4個月)至7個月以下賤產的，42天;有身4個月以上(含4個月)至7個月以下因打算生養政策必要節育而舉辦流產的，45日;有身滿7個月以上發存亡胎和早產不成活的，75天。參保人因生養而導致衰亡，享受生養補助的假期按產前15天及產后至衰亡時的現實天數計較。

(二)參保人打算生養手術假期：取出宮內節育器的，2天;安排宮內節育器的，3天;施行輸卵管結扎的，30天;施行輸精管結扎的，10天;施行輸卵管可能輸精管復通手術的，14天。同時施行上述兩種節育手術的，歸并計較假期。

(三)屬于打算生養嘉獎假期或晚婚、晚育嘉獎假期以及通知假期，參保人不享受生養補助，由用人單元按有關劃定付出產假人為。

國度、省、市對生養休假可能打算生養手術休假作出新劃定的，從其劃定。

第十四條【生養補助付出】 參保人按攝影關劃定享受產假可能打算生養手術休假時代，生養保險基金按以下劃定計產生養補助：

(一)參保人累計介入本市生養保險繳費滿1年的，其該當享受的生養補助，由社會保險包辦機構按月計發給用人單元。

(二)參保人在享受生養保險報酬時代，用人單元遏制為其繼承繳納生養保險費的，從遏制繳費當月起，生養保險基金遏制對用人單元付出生養補助，欠繳費時代參保人的產假人為由用人單元付出。

第十五條【生養補助申報限期和資料】 參保人累計介入本市生養保險繳費滿1年的，用人單元該當在參保人生養可能施行打算生養手術的次月起1年內，向社會保險包辦機構申請付出生養補助，并該當提供如下資料：

(一)享受生養保險報酬申請表;

(二)參保人有用身份證件(原件核實后存留復印件);

(三)嬰兒出生醫學證明可能衰亡證明;

(四)切合打算生養劃定的證明(原件核實后存留復印件);

(五)難產、生養多胞胎可能終止懷胎可能打算生養手術的，還該當提供醫療機構的診斷證明。

第十六條【生養補助延期申報和資料】 參保人累計介入本市生養保險繳費未滿1年的，用人單元該當在其累計繳納生養保險費滿12個月之后的1年內，向社會保險包辦機構申請付出生養補助。用人單元申請付出此類參保人的生養補助，該當按本步伐第十五條的劃定提供資料外，還須增補以下資料：

(一)勞動條約可能用人單元的招錄證明。屬于勞務調派的，還需提供勞務調派協議;

(二)職工就業時代的人為付出憑據;

(三)用人單元的業務執照、掛號證書可能機構代碼證。

第十七條【生養補助付出限期】 用人單元過時未提供申請付出生養補助資料的，社會保險包辦機構不再付出其參保人的生養補助。

社會保險包辦機構收到用人單元申請付出生養補助的資料后，經考核切合付出前提的，該當在收到申請之日起30日內付出生養補助;不切合付出前提的，該當在30日內作出不予付出的書面抉擇并聲名來由和依據。

第十八條【定點機構】 市社會保險行政主管部分認真確定本市生養保險定點醫療機構(以下簡稱定點醫療機構)。社會保險包辦機構該當與定點醫療機構簽署處事協議，明晰處事項目、兩邊權力、任務、責任及有關用度結算尺度等事件，并將定點醫療機構的名單向社會發布。

第十九條【就醫確認】 參保人累計介入本市生養保險繳費滿1年的，該當于懷胎后按以下步伐治理就醫確認手續：

(一)參保人懷胎滿12周后，該當自主選定本市一家定點醫療機構申報治理就醫確認手續，并按劃定提供有關資料。

(二)治理參保人就醫確認手續的定點醫療機構該當將參保人的有關申報資料即時轉達給社會保險包辦機構。

(三)經社會保險包辦機構考核切合享受生養保險報酬前提的，即在生養保險信息體系中作出標識，轉達給治理就醫確認手續的定點醫療機構，該機構即成為參保人“選定醫療機構”。

(四)治理就醫確認手續的參保人初次在選定醫療機構產前搜查時，由選定醫療機構為其打印確認回執，作為參保人的就醫憑據。

(五)參保人在享受生養醫療用度報酬時代，原則上不得改變選定醫療機構。因醫療前提限定、住所變革等非凡事由確需改觀選定醫療機構的，該當經社會保險包辦機構考核贊成后，從頭選擇定點醫療機構治理就醫確認手續。

(六)治理就醫確認手續該當提供以下資料：

1、治理生養保險就醫確認申請表;

2、《廣州市孕產婦保健體系打點手冊》;

3、切合打算生養劃定的證明(原件核實后存留復印件);

4、有用身份證件(原件核實后存留復印件);

5、近期證件照片。

第二十條【就醫劃定】 參保人享受本市生養保險報酬該當執行以下就醫打點劃定：

(一)參保人須在治理就醫確認手續的選定醫療機構產前搜查和臨盆。參保人選定醫療機構屬本市統一法人機構打點的醫院團體(或醫院連系體)定點醫療機構之一的，該醫院團體(或醫院連系體)的其他同品級此外定點醫療機構可視同參保人的選定醫療機構。參保人因急診臨盆可在非選定醫療機構就醫，待病情不變后應實時轉往選定醫療機構。

(二)參保人需流產、引產或施行打算生養手術的，不需治理就醫確認手續，憑切合打算生養劃定的證明，自主選擇本市定點醫療機構就醫。

(三)參保人因病情必要轉往高一級定點醫療機構或專科定點醫療機構診治，須經轉出定點醫療機構科室申請、報該機構醫務科贊成。轉院時，轉出、轉入定點醫療機構須別離填寫《廣州市職工生養保險參保人轉院掛號表》(以下簡稱《轉院掛號表》)。

(四)參保人因非凡環境需在異地產檢、臨盆或實驗打算生養的，須在異地就醫前由單元出具證明，并填寫《廣州市職工生養保險參保人異地就醫申請表》(以下簡稱《異地就醫申請表》)，經社會保險包辦機構考核贊成后，可按劃定享受生養保險報酬。

第二十一條【醫療費結算尺度】 參保人就醫產生的切合生養保險劃定的生養醫療用度，由社會保險包辦機構與定點醫療機構按生養醫療用度均勻定額尺度(以下簡稱定額尺度)結算。生養的醫療用度定額尺度按“產前搜查用度定額尺度”和“住院臨盆用度定額尺度”別離確定。

定額尺度由市社會保險行政主管部分另行確定，并由社會保險包辦機構與定點醫療機構簽署處事協議實驗。

嚴峻高危懷胎病種范疇參照市衛生存生行政主管部分體例的《廣州市高危懷胎打點步伐》的劃定執行。

參保人治理就醫確認后在定點醫療機構產生的切合劃定的生養醫療用度總額在1萬元(含1萬元)以內的，由社會保險包辦機構與定點醫療機構按定額尺度結算;高出1萬元以上的部門，由社會保險包辦機構考核后，按處事項目方法結算。

參保人自主選擇“無痛臨盆”等高新技能或超“三個目次”劃定尺度的處事項目用度，特殊增進的用度部門，由參保人承擔;自主選擇超“三個目次”劃定范疇的處事項目用度，由參保人全額承擔。

第二十二條【醫療費結算步伐】 參保人按劃定就醫產生的生養醫療用度，屬于小我私人付出的，由定點醫療機構向小我私人收取;應由生養保險基金付出的，由定點醫療機構先行記帳，每月匯總后，提供《廣州市職工生養保險醫療費結算申報表》(以下簡稱《結算表》)及病歷等相干資料，向社會保險包辦機構申報結算。

參保人在醫院團體(或醫院連系體)內的多家定點醫療機構就醫的，在各定點醫療機構產生的生養醫療用度(含產前搜查等用度)，由參保人選定醫療機構并帳，按一個生養人次響應產式(或術式)的定額尺度，向社會保險包辦機構申報結算。

第二十三條【轉院醫療用度付出】 轉出和轉入定點醫療機構別離憑《轉院掛號表》向社會保險包辦機構申報結算用度。社會保險包辦機構按定額尺度與轉出和轉入定點醫療機構別離結算。參保人在轉出和轉入定點醫療機構產生的生養醫療用度未到達定額尺度70%的，按現適用度結算;到達70%(含70%)以上的按定額尺度結算。

第二十四條【年末清理】 在一個社會保險年度內，定點醫療機構為參保人提供優質醫療處事且無違背生養保險劃定，參保人現實產生的生養醫療用度總額到達定額償付總額90%以上(含90%)的，由社會保險包辦機構按定額尺度全額償付;未到達定額償付總額90%的，按現適用度額償付。

第二十五條【生養醫療用度零散報銷】 參保人因急診在非選定醫療機構就醫、經核準在異地就醫以及其他切合劃定氣象產生的生養醫療用度，可憑相干資料向社會保險包辦機構申請報銷。經考核后，屬于切合劃定的用度低于本市同品級定點醫療機構定額尺度的，按現實報銷;高于定額尺度的，按定額尺度報銷。

參保人已在選定醫療機構享受產前搜查報酬的，只給以報銷響應住院臨盆用度，屬于切合劃定的現實住院臨盆用度低于本市同品級定點醫療機構住院臨盆用度定額尺度的，按現實報銷;高于定額尺度的，按定額尺度報銷。

第二十六條【違規就大夫育醫療用度付出】 參保人累計介入本市生養保險繳費滿1年、未治理就醫確認手續或未按劃定就醫的，可在其臨盆、人流、打算生養手術后1年內，由用人單元或參保人憑相干資料向社會保險包辦機構申請付出一次性生養醫療用度津貼。津貼限額尺度為本市同品級定點醫療機構定額尺度的60%。

第二十七條【參保未滿1年生養醫療用度付出】 參保人累計介入本市生養保險繳費未滿1年的，可待其累計介入生養保險繳費滿12個月后的1年內，由用人單元憑相干資料向社會保險包辦機構申請報銷，限額報銷尺度為本市同品級定點醫療機構定額尺度的80%。

第二十八條【申請生養醫療用度資料】 參保人或用人單元申請報銷生養醫療用度該當提供以下資料：

(一)生養保險報酬申請表;

(二)醫療收費單據原件;

(三)醫療收費明細清單;

(四)醫院病歷及診斷證明;

(五)切合打算生養劃定的證明;

(六)屬異地就醫的，需提供《異地產檢、臨盆申請表》;

(七)參保人累計繳納生養保險費滿12個月之后申請報銷生養醫療用度的，還須增補勞動條約可能用人單元的招錄證明，屬于勞務調派的，還需提供勞務調派協議;職工就業時代的人為付出憑據;用人單元的業務執照、掛號證書可能機構代碼證。

第二十九條【未就業夫婦享受報酬前提】 介入本市生養保險的男職工的未就業夫婦(以下簡稱未就業夫婦)，同時具備以下前提的，可按劃定享受本市生養保險報酬：

(一)男職工介入本市生養保險累計繳費滿1年以上，并處于繼承參保繳費狀態;

(二)未就業夫婦持有用的本市賦閑掛號證件;

(三)未就業夫婦未享受本市或戶籍地址地的城鄉住民根基醫療保險(含城鎮住民根基醫療保險或新型農村相助醫療)報酬。

第三十條【未就業夫婦報酬尺度】 未就業夫婦只可享受本市生養醫療用度報酬，不享受生養補助報酬。未就業夫婦享受生養醫療用度的報酬尺度，參照本市城鄉住民根基醫療保險生養醫療報酬尺度執行。詳細尺度如下：

(一)切合劃定的產前搜查醫療用度，由生養保險基金按每人每孕次300元的尺度限額付出。

(二)臨盆住院時代產生的切合劃定的生養醫療用度，由生養保險基金按一級醫療機構85%、二級醫療機構70%、三級醫療機構55%的比例付出。

(三)終止懷胎可能施行打算生養手術的醫療用度，屬于切合劃定的門診醫療用度，由生養保險基金按50%的尺度付出，累計最高付出限額為每人次300元;屬于切合劃定的住院醫療用度，按本條第二款第(三)項劃定的尺度付出。

(四)生養保險基金對參保人臨盆醫療用度的年度累計付出限額，參照本市城鄉住民根基醫療保險劃定的相干尺度執行。

當本市城鄉住民根基醫療保險生養醫療報酬尺度產生調解時，本市未就業夫婦享受生養醫療用度報酬尺度隨之舉辦響應調解。

第三十一條【未就業夫婦申領報酬資料】 未就業夫婦享受生養醫療用度報酬，由參保男職工的用人單元治理申領手續。治理未就業夫婦報酬申領手續所需資料，除按參保人的資料要求外，還需提供如下資料：

(一)本市賦閑掛號證明資料;

(二)戶籍地址地的縣以上社會保險包辦機構或衛生部分出具的未介入城鄉住民根基醫療保險(含城鎮住民根基醫療保險或新型農村相助醫療)的證明資料。

第三十二條【國(境)外職員生養報酬】 在本市用人單元正當就業的外國(境)籍職員(以下簡稱外籍職員)按以下劃定享受本市生養保險報酬：

(一)佳偶兩邊均為外國(境)籍職員的，不受我國打算生養政策的調解，在本市享受生養保險報酬的次數(不包括終止懷胎、打算生養手術)最多不得高出兩次。

(二)外籍職員在海外可能港澳臺地域產生的生養醫療用度，生養保險基金不予付出。

(三)未婚外籍職員生養的，不得享受生養保險報酬。

外籍職員申請享受本市生養保險報酬除按本步伐劃定提供資料外，還須提供正當就業證明資料和伉儷兩邊有用護照或港澳臺通行證;佳偶一方為本國國民的，還該當提供切合打算生養劃定的證明。

第三十三條【賦閑職員生養報酬】 參保人在享受本市生養保險報酬時代賦閑的，在領取賦閑保險金時代可按劃定繼承享受生養醫療用度報酬，遏制領取賦閑保險金的，生養醫療用度報酬隨即終止。

第三十四條【退休職員生養報酬】 到達法定退休年數職員在享受按月領取本市養老報酬時代，產生切合本步伐劃定的生養醫療用度，可按劃定享受本市生養醫療用度報酬。

第三十五條【損失用人單元依托職員生養補助】 參保人憑證劃定享受產假可能打算生養手術休假時代，用人單元因被吊銷業務執照、責令封鎖、取消等客觀緣故起因，遏制為其繳納生養保險費、并未付出產假人為的，參保人可按劃定繼承享受本市生養補助報酬。

參保人憑證前款劃定申報付出生養補助的，該當在產假可能打算生養手術休假竣事后1年內，向社會保險包辦機構提供本步伐劃定的資料外，還需提交相干勞動條約、勞務調派協議可能用人單元的招錄證明、用人單元未付出生養補助的證明資料。

第三十六條【生養醫療報酬考核付出時限】 社會保險包辦機構收到參保人或用人單元申報付出生養醫療用度報酬資料后，經考核切合付出前提的，該當在30日內付出有關用度;不切合付出前提的，該當在30日內作出不予付出的書面抉擇并聲名來由和依據。

第三十七條【禁錮責任】 市社會保險、財務、審計行政主管部分該當憑證各自職責，對生養保險基金的出入、打點和投資運營環境實驗監視。

社會保險包辦機構、社會保險費征收機構該當實時核查用人單元申報、繳納生養保險費的真實信息，監視用人單元依法介入生養保險。

社會保險包辦機構該當對用人單元申請享受生養保險報酬的有關資料依法考核，須要時還該當對有關環境舉辦實地核查。發明有違法氣象的，該當實時移送社會保險行政主管部分依法處理賞罰。

第三十八條【社會監視】 用人單元該當將繳納生養保險費的有關環境奉告職工本人，接管職工監視。

社會保險包辦機構該當按期向社會發布生養保險基金的收入、支出、結余和收益環境，接管社會監視。

定點醫療機構、認真打算生養事變的部分可能機構發明有違背生養保險劃定的舉動的，該當實時將有關環境奉告社會保險包辦機構。

任何組織可能小我私人對違背生養保險政策、禮貌的舉動，有權向社會保險行政主管部分可能其他有關部分、機構舉報、投訴。社會保險行政主管部分可能其他有關部分、機構該當實時依法處理賞罰。

第三十九條【未足額申報繳費責任】 用人單元未按劃定為職工治理生養保險參保掛號可能未定時足額繳費造成職工不能享受生養保險報酬的，由用人單元按本步伐劃定的報酬項目和尺度向職工付出相干用度。

用人單元未如實申報單元的繳費人為總額而導致職工生養保險報酬權益受損的，由用人單元包袱響應責任。

第四十條【賣弄參保責任】 以誆騙、偽造證明資料可能其他不合法本領介入生養保險，騙取生養保險報酬的，憑證《中華人民共和國社會保險法》第八十八條劃定處理賞罰。

第四十一條【配套文件】 市社會保險行政主管部分可按照本步伐擬定配套處事打點步伐。

第四十二條【假期計較題目】 關于假期“月數”的計較要領：按產科學的觀念，7天為一孕周，4周為一孕月計較。

第四十三條【施行時刻】 本步伐自 月 日起施行。有用期為5年。有用期屆滿或在本步伐施行進程中，可按攝影關法令調解或現實環境變革予以修訂。自本步伐實驗之日起，原與本步伐紛歧致的本市生養保險文件和劃定同時廢止。