金華市區城鎮職工基本醫療保險暫行規定

第一章　總則

第一條　為適應建立的要求，保障職工的基本醫療，維護社會穩定，促進經濟發展，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)和《浙江省推進城鎮職工基本醫療保險制度改革的意見》(浙政〔2000〕5號)精神，結合我市實際，制定本暫行規定。

第二條　醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應，根據財政、用人單位和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

第三條　建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：

(一)基本醫療保險水平與市區社會生產力發展水平相適應;

(二)城鎮所有用人單位及其職工參加基本醫療保險，實行屬地管理;

(三)基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;

(四)基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合;

(五)實行新老制度平穩過渡，待遇水平基本平衡，堅持公平與效率相結合，權利與義務相統一，以利于調動職工的勞動積極性;

(六)建立醫患雙方制約機制，最大限度減少浪費。

第二章　基本醫療保險的范圍和對象

第四條　金華市區范圍內城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體所有制企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業等)及其職工;機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工;城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、城鎮自由職業者，必須參加基本醫療保險。在起步階段，原享受公費、勞保醫療的單位及其職工必須參加，其它單位及其職工視條件逐步納入。

原享受公費、勞保醫療的職工與用人單位解除勞動關系后自謀職業的，也可參加基本醫療保險。

參加基本醫療保險的職工必須參加基本養老保險。

第三章 基本醫療保險費的籌集

第五條 基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。

(一)用人單位按本單位職工工資總額和退休費總額之和的7.5%繳納基本醫療保險費，其中5%為基本醫療保險統籌基金。

(二)職工個人按本人繳費工資的2%繳納基本醫療保險費，由用人單位從職工工資中代為扣繳。退休(職)人員個人不繳納基本醫療保險費。

隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

基本醫療保險費免征稅、費。

第六條 機關事業單位、社會團體、民辦非企業單位職工繳費工資低于上年度市區機關事業單位職工平均工資的，按上年度市區機關事業單位職工平均工資計繳。企業職工繳費工資低于上年度市屬企業職工平均工資的，按上年度市屬企業職工平均工資計繳。

城鎮個體經濟組織業主及其從業人員和城鎮自由職業者按上年度市屬企業職工平均工資計繳。

進入再就業服務中心的下崗職工，基本醫療保險費(包括單位繳費和個人繳費)均由再就業服務中心按照全省職工平均工資的60%為基數計繳。

第七條 參加基本醫療保險的職工自參保之月起，繳費不能間斷。若今后用人單位改按在職職工工資總額為基數繳費，退休人員只有達到最低繳費年限(男不低于30年，女不低于25年)，方能繼續享受基本醫療保險待遇。原享受公費、勞保醫療人員分別在1995年12月、1997年9月前按國家規定可計算連續工齡,視作繳費年限。參保職工到達法定退休年齡時，不足最低繳費年限的，須由用人單位或職工個人以上年度市區職工平均工資為基數，按每年遞增8%的比例確定繳費基數，一次性繳足基本醫療保險費。

第八條 基本醫療保險費由醫療保險經辦機構負責征收，財政專戶管理。用人單位和職工個人應及時、足額繳納基本醫療保險費，對未及時足額繳納基本醫療保險費的，按《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號)處理。中斷繳費后重新參保的，職工的參保年限從重新參保之月算起。

第九條 用人單位分立、合并、終止時必須先清償欠繳的醫療保險費。單位破產、改制、歇業等，應繳足在職職工當年和退休人員至期望壽命止的醫療保險費。

第十條 基本醫療保險費的列支渠道：

機關單位從經常性支出的社會保障費中列支;事業單位從事業支出的社會保障費中列支;企業分別從職工福利費和勞動保險費中列支。

第十一條 基本醫療保險基金按下列辦法計算利息：上年結轉的基金，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第十二條 提倡和鼓勵社會各界捐助社會醫療保險基金，支持發展醫療保險事業。

第四章 統籌基金和個人帳戶

第十三條 基本醫療保險由統籌基金和個人帳戶組成。

統籌基金由醫療保險經辦機構統一建立和管理。

機關事業單位職工個人帳戶由醫療保險經辦機構統一建立和管理。企業職工個人帳戶，在醫療保險經辦機構指導下，也可由企業負責建立和管理。

第十四條 職工個人帳戶由用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分和職工個人繳納的醫療保險費組成。

1、職工個人繳納的基本醫療保險費，全部記入個人帳戶;

2、用人單位繳納的基本醫療保險費記入個人帳戶的辦法：

在職職工35周歲以下為本人繳費工資的1%,36周歲至40周歲1.5%,41周歲至45周歲2%，46周歲以上的2.5%， 退休人員為本人退休費的5%。

3、個人帳戶的本金和利息歸職工個人所有,只能用于基本醫療,可結轉使用和繼承。如工作變動，個人帳戶結余金額隨之轉移。

第十五條 個人帳戶主要用于支付門診醫療費用和住院醫療費用中應由個人負擔的部分，統籌基金主要用于支付住院和特殊病種門診的醫療費用。個人帳戶和統籌基金分開運行、單獨核算、不得相互擠占。

第十六條 基本醫療保險基金實行財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，也不能用于平衡財政預算。醫療保險經辦機構要建立健全預算制度、財務會計制度和內部審計制度。

第五章 基本醫療保險待遇

第十七條 基本醫療保險待遇按以收定支，收支平衡的原則確定。基本醫療保險費采用預繳辦法，當月繳費，次月享受。

第十八條 職工在定點醫療機構和定點零售藥店發生的門診醫療費用，先從個人帳戶中支付，個人帳戶不足支付時，由本人自理。確定為特殊病種的門診醫療費用適當給予補助。

第十九條 職工在定點醫療機構發生的一次性住院醫療費用以及經批準特殊病種在一段時間內發生的門診醫療費用，先由職工個人承擔一定數額，稱為起付標準。起付標準按市區醫院等級來確定，一級醫療機構為市區職工年平均工資的7%[2001年(下同)為700元]，市中醫院、人民醫院為10%(為1000元)，市中心醫院為13%(為1300元)。超過起付標準以上醫療費用，由醫療保險經辦機構和個人按一定比例分擔。按年度計算,在職職工醫療費用在5000元(含)以內,個人負擔20%;5000-15000元(含)部分，個人負擔10%;15000～25000元(含)部分，個人負擔4%;25000元至市區職工平均工資的4倍(為40000元)部分，個人負擔2%。退休人員個人自負比例為在職職工的一半。

年度內職工醫療費超過市區職工平均工資4倍以上部分，按《金華市區城鎮職工大額醫療補充保險試行辦法》辦理。

第二十條 用人單位和職工個人逾期不繳或少繳基本醫療保險費的，從未(少)繳納的次月起，其職工暫停享受基本醫療保險待遇。

第二十一條 按照保障基本醫療的原則，對使用特殊檢查和治療、乙類藥品以及非因公外出、探親、經批準轉外地醫院診療等，個人負擔比例在十九條規定的基礎上適當提高。

第二十二條 已參加工傷、生育社會保險的單位職工因工傷、生育發生的醫療費用，分別按工傷和生育保險辦法處理。未參加工傷、生育社會保險的單位職工的工傷、生育醫療的費用由原單位處理。

第二十三條 離休人員、老紅軍的醫療待遇不變。醫療費按照“以支定收”的原則，以上年度人均醫療費用為基礎并考慮醫療費用增長因素確定，經費按原資金渠道解決。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，經費按原渠道解決。

第二十四條 省、部級以上勞動模范個人負擔醫療費確有困難的，由用人單位或財政幫助解決。

第二十五條 參保人員年度內發生的自負醫療費用過多而影響維持最低基本生活保障水平的，由所在單位給予適當補助。

第六章 醫療服務管理與結算

第二十六條 職工基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理的辦法，并建立定點醫療機構和定點零售藥店資格認定和年檢制度。每年由勞動行政部門會同有關部門對定點醫療機構、藥店進行審定。符合條件的由醫療保險經辦機構與其簽訂包括基本醫療服務范圍、項目質量和費用定額等內容的合同，不合格的不予定點。

第二十七條 各定點醫療機構、定點零售藥店要嚴格執行基本醫療保險規定，明確專(兼)職人員負責，積極主動地協助搞好醫療保險服務管理工作。

第二十八條 勞動行政部門會同有關部門成立職工醫療保險專家委員會，具體負責基本醫療保險藥品目錄乙類藥品支付標準、診療項目目錄、服務設施標準的制定，提供職工基本醫療保險有關業務的咨詢。

第二十九條 認真貫徹《國務院辦公廳轉發國務院體改辦等部門〈關于城鎮醫藥衛生體制改革指導意見〉的通知》(國辦發〔2000〕16號)，積極推進醫藥衛生體制改革，促進醫療衛生事業的健康發展。要建立醫藥分開核算、分別管理制度，加強醫療機構和藥店的內部管理，規范服務行為，減員增效，降低醫療成本。要理順醫療服務價格，合理調整醫療機構布局，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務。

第三十條 門診醫療費用由定點醫療機構或定點零售藥店與參保人員結算。住院醫療費用由醫療保險經辦機構采用“總量預付和定額管理相結合”的辦法與定點醫療機構結算。定額管理標準按照平均住院日、平均床日費用等有關資料制定。定點醫療機構必須按規定將住院病人費用清單送醫療保險經辦機構審核，醫療保險經辦機構有權復制參保職工就醫的有關原始資料。

第七章 監 督

第三十一條 參加基本醫療保險的用人單位和基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店，要配合醫療保險經辦機構做好醫療保險管理工作。對工作成績顯著的單位和有關人員予以表彰。

第三十二條 定點醫療機構不得弄虛作假、濫用藥品、亂收費用;參保職工不得將職工保險證件轉借給他人或冒名就診。如有違反，一經查實，按有關規定嚴肅處理。

對違反規定的定點零售藥店，勞動行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或取消其定點資格。

第三十三條 建立由政府有關部門、用人單位代表、醫療專家代表和工會組織代表參加的醫療保險監督委員會，依法對醫療保險基金的收支管理進行監督。

第三十四條 審計部門定期對醫療保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。

第三十五條 醫療保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由市財政預算解決。

第八章 附 則

第三十六條 在參加基本醫療保險的基礎上，根據國家和省有關規定，國家公務員按市區國家公務員醫療補助辦法享受醫療補助;企業可建立補充醫療保險。

第三十七條 基本醫療保險的結算年度為當年的7月1日至次年的6月30日。

第三十八條 市勞動行政部門主管基本醫療保險工作，市醫療保險經辦機構具體負責基本醫療保險管理工作。衛生、財政、稅務、物價、藥品監督管理等部門要按照各自職責協同做好本規定的實施工作。

第三十九條 本規定由市勞動局負責解釋。

第四十條 本規定從2001年1月1日施行，市政府此前發布的與本規定不一致的醫療保險制度改革有關文件同時廢止。