我市醫(yī)保已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，但是很多人對(duì)于醫(yī)保的分類和不同醫(yī)保之間的區(qū)別缺少足夠的了解，15日是“政務(wù)公開日”，市社保局專業(yè)人士對(duì)近段時(shí)間咨詢較多的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的區(qū)別進(jìn)行了詳解。

參保范圍不相同

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍為鞍山行政區(qū)域范圍內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位;個(gè)體勞動(dòng)者基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍為勞動(dòng)年齡范圍內(nèi)具有勞動(dòng)能力的、居住在鞍山城區(qū)內(nèi)具有鞍山城鎮(zhèn)戶口并已參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的個(gè)體工商戶及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系的失業(yè)人員。

居民醫(yī)保參保范圍包括中專、技校、職高、高中、初中、小學(xué)學(xué)生及入托幼兒;大專院校在校學(xué)生;非在校及非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;未參加職工醫(yī)保的一、二級(jí)殘疾的居民;無用人單位的低保居民或低保邊緣戶;沒有參加其它醫(yī)療險(xiǎn)的企業(yè)(含個(gè)體)退休人員等。

繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一樣

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：用人單位以本單位在職職工工資額為基數(shù)，按7%的比例繳納;職工個(gè)人以本人工資收入為基數(shù)，按2%的比例繳納。個(gè)體勞動(dòng)者基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：按本市上年社會(huì)平均工資的6%繳納。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為2052.36元。

居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：普通老年居民全年繳費(fèi)(含超限額補(bǔ)充險(xiǎn))210元，普通未成年居民及各類在校學(xué)生全年繳費(fèi)60元，普通成年居民全年繳費(fèi)260元，一、二級(jí)殘疾和低保邊緣戶成年居民全年繳費(fèi)80元，一、二級(jí)殘疾和低保邊緣戶未成年居民全年繳費(fèi)30元，低保成年、未成年居民免費(fèi)。

住院報(bào)銷比例有區(qū)別

職工(含個(gè)體)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)是在統(tǒng)籌基金支付前按規(guī)定必須由個(gè)人擔(dān)負(fù)的住院醫(yī)療費(fèi)用額度，就是平常所說的門檻費(fèi)。按醫(yī)院等級(jí)三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)劃分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)分別確定為700元/人次、500元/人次、300元/人次。參保職工年度內(nèi)第一次需全額支付起付標(biāo)準(zhǔn);第二次住院按第一次的80%支付起付標(biāo)準(zhǔn);第三次住院再按80%支付起付標(biāo)準(zhǔn);第三次及以后按第三次標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，職工個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用比例按照三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院，分別確定為20%、18%、15%;退休人員分別為15%、13%、10%。

居民醫(yī)保：統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，成年和老年居民分別為700元、400元、200元，未成年人分別為500元、300元、100元。參保居民在同一保險(xiǎn)年度內(nèi)第二次和第三次住院起付標(biāo)準(zhǔn)均在醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)起付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上分別降低15%和30%，第三次及以后按第三次標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保居民住院超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同承擔(dān)。居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例按三、二、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為：成年和老年居民為70%、75%、80%;未成年人(包括在校學(xué)生和入園兒童)為75%、80%、85%。無賬戶人員享受門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)一致。

醫(yī)保卡內(nèi)金額不同

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)按用人單位繳費(fèi)進(jìn)度實(shí)時(shí)劃入，醫(yī)保卡內(nèi)會(huì)有一部分錢用于看病。45周歲以下(含45周歲)在職職工個(gè)人賬戶的劃入比例為職工個(gè)人上月工資收入的2.5%(含個(gè)人繳費(fèi))。46周歲以上在職職工個(gè)人賬戶的劃入比例為職工個(gè)人上月工資收入的3.3%(含個(gè)人繳費(fèi))。退休人員個(gè)人賬戶的劃入比例為退休人員個(gè)人上月退休金的4.5%;本人退休金低于上年社會(huì)平均退休金的，按上年社會(huì)平均退休金計(jì)算。

個(gè)體基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)保參保人員沒有個(gè)人賬戶劃入，也就是說，醫(yī)保卡內(nèi)沒有錢。

享受待遇不同

職工(含個(gè)體)基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒有待遇等待期的規(guī)定。

居民醫(yī)療保險(xiǎn)：每年1至9月期間辦理參保的居民，設(shè)三個(gè)月待遇等待期。每年10月至12月期間辦理新參保及續(xù)保的居民，享受待遇時(shí)間為次年1月1日至12月31日。

職工(含個(gè)體)基本醫(yī)療保險(xiǎn)超限額繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為88元，超限額最高報(bào)銷額度為50萬元。算上基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高報(bào)銷限額6萬元，每年最高報(bào)銷限額達(dá)56萬元。

居民醫(yī)保實(shí)行“大病保險(xiǎn)”，不設(shè)封頂線，參保人員所花銷的合規(guī)自負(fù)費(fèi)用可按一定比例進(jìn)行報(bào)銷。

職工(含個(gè)體)基本醫(yī)療保險(xiǎn)不報(bào)銷生育費(fèi)用，在職職工通過生育保險(xiǎn)報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。居民醫(yī)保可報(bào)銷生育費(fèi)用。

繳費(fèi)年限有差別

參加醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體勞動(dòng)者符合國(guó)家規(guī)定辦理退休，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，并且繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用男滿30年、女滿25年的(含視同繳費(fèi)年限)，從次年起不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并享受相關(guān)待遇。同時(shí)對(duì)于按個(gè)體勞動(dòng)者參保辦法參保人員(包括并軌失業(yè)人員)年齡達(dá)到或超過退休條件(享受養(yǎng)老保險(xiǎn))，在享受個(gè)體醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員待遇前，其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際連續(xù)繳費(fèi)年限應(yīng)不少于10年。不足年限的，在享受個(gè)體醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員待遇前，按我市上年度社會(huì)平均工資為基數(shù)一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

居民醫(yī)保無繳費(fèi)年限的規(guī)定，實(shí)行按年繳費(fèi)，按年享受待遇。

此外，門診慢性病范圍也不同。目前，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病范圍有23個(gè)病種;居民醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病范圍有7個(gè)病種。