天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定
第一章 總則
第一條 為了規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，維護(hù)公民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》和國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本規(guī)定。
第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持廣覆蓋、�；尽⒍鄬哟�、可持續(xù)的方針，按照保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，根據(jù)財(cái)政狀況、用人單位和個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受能力確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全市統(tǒng)籌，并逐步實(shí)現(xiàn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接轉(zhuǎn)換。
第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位及其職工和退休人員以及城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)�；踞t(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、其他組織和有雇工的個(gè)體工商戶(統(tǒng)稱用人單位)及其職工和退休人員，應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。學(xué)生、兒童、城鄉(xiāng)未就業(yè)居民，應(yīng)當(dāng)參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員，可以選擇參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四條 市和區(qū)縣人民政府應(yīng)當(dāng)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，給予必要的經(jīng)費(fèi)支持。各區(qū)縣人民政府應(yīng)當(dāng)組織本行政區(qū)域內(nèi)的用人單位和居民依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第五條 市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。財(cái)政、衛(wèi)生、教育、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管、審計(jì)、民政、工商、公安等部門，在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第六條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、保險(xiǎn)費(fèi)征繳、個(gè)人權(quán)益記錄、保險(xiǎn)待遇支付等工作，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供經(jīng)辦業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
第七條 本市建立多層次的醫(yī)療保障制度，鼓勵(lì)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，政府對企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)給予支持。
第八條 市人力資源和社會保障行政部門聘請用人單位代表、參保人員代表、有關(guān)專家等作為醫(yī)療保險(xiǎn)社會監(jiān)督員，對醫(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦服務(wù)有關(guān)部門及人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店及醫(yī)師、藥師，用人單位及參保人員遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章情況實(shí)施社會監(jiān)督。任何組織或者個(gè)人有權(quán)對違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。
第九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會公布參加醫(yī)療保險(xiǎn)情況以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入、支出、結(jié)余和收益情況。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌集
第十條 用人單位和職工、退休人員、居民應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十一條 職工按照不低于本人上年度月平均工資的2%按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用人單位按照不低于職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和的10%按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部和按照規(guī)定從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入的部分計(jì)入個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，個(gè)人賬戶的利息參照銀行同期活期儲蓄存款利率計(jì)息。
第十二條 職工本人上年度月平均工資高于上年度本市職工月平均工資300%的，以上年度本市職工月平均工資的300%為繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)。職工本人上年度月平均工資低于上年度本市職工月平均工資60%的，以上年度本市職工月平均工資的60%為繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)。職工本人上年度月平均工資無法確定的，以上年度本市職工月平均工資為繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)。
第十三條 用人單位按照本規(guī)定第十一條規(guī)定繳費(fèi)有困難的，經(jīng)職工代表大會或者職工大會通過，可以按照相關(guān)規(guī)定降低繳費(fèi)比例，不建立個(gè)人賬戶。無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以按照相關(guān)規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不建立個(gè)人賬戶。
第十四條 居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行差別繳費(fèi)制度。學(xué)生、兒童和成年居民分別按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。成年居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定不同的檔次，由本人自愿選擇繳納。政府按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)對個(gè)人繳費(fèi)給予適當(dāng)補(bǔ)助。重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭人員按照規(guī)定的檔次參保，個(gè)人不繳費(fèi)，由政府全額補(bǔ)助。居民應(yīng)當(dāng)在每年9月至12月底前一次性繳納下一年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十五條 居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助資金由市和區(qū)縣人民政府共同承擔(dān)。
第十六條 市人民政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)作相應(yīng)調(diào)整。市人力資源和社會保障行政部門會同市財(cái)政等相關(guān)部門制定調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十七條 職工從繳費(fèi)當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。職工達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限男滿25年、女滿20年，且實(shí)際繳費(fèi)年限滿5年的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;不足上述年限的，可以在辦理退休時(shí)按當(dāng)年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)足用人單位和個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，從繳費(fèi)滿6個(gè)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。入學(xué)入托的學(xué)生、兒童享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的期限為繳費(fèi)當(dāng)年的9月至次年的8月，其他居民享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的期限為繳費(fèi)次年的1月至12月。
第十八條 參保人員發(fā)生的住院、門(急)診等醫(yī)療費(fèi)用，符合國家和本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍(統(tǒng)稱報(bào)銷范圍)的，按照規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。
第十九條 參保人員住院治療發(fā)生的報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)院等級和住院次數(shù)確定。參保人員在1個(gè)年度內(nèi)住院治療2次以上的，從第二次住院治療起，屬于職工、退休人員的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照30%執(zhí)行，屬于居民的，不再設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。
第二十條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例適當(dāng)照顧退休人員等群體，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例按照醫(yī)院等級和繳費(fèi)水平設(shè)定。
第二十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院最高支付標(biāo)準(zhǔn)按照國家規(guī)定執(zhí)行。職工和退休人員在各級別醫(yī)院住院實(shí)行相同的最高支付標(biāo)準(zhǔn)，居民住院最高支付標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)院等級和繳費(fèi)水平設(shè)定。
第二十二條 職工和退休人員發(fā)生的報(bào)銷范圍內(nèi)的門(急)診普通疾病醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例按照醫(yī)院等級確定。居民在一級醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)門(急)診就醫(yī)報(bào)銷比例按照繳費(fèi)水平確定。
第二十三條 參保人員患有規(guī)定范圍的疾病，因年齡較高、行動不便，可以申請?jiān)诩彝ゲ〈仓委�，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策。參保人員患有規(guī)定范圍的門診特定疾病，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)按照高于門(急)診普通疾病標(biāo)準(zhǔn)確定。
第二十四條 參保人員患甲類傳染病的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全額支付。對其他傳染病患者給予適當(dāng)照顧。
第二十五條 市人民政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平作相應(yīng)調(diào)整。市人力資源和社會保障行政部門會同市財(cái)政等相關(guān)部門制定調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收與結(jié)算
第二十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行全市統(tǒng)一征收。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收的具體工作。
第二十七條 居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行分類登記,按照下列規(guī)定分別向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記：
(一)各級各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的學(xué)生、兒童，由學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記;
(二)享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員以及優(yōu)撫對象由民政部門確認(rèn)身份，并將人員明細(xì)轉(zhuǎn)交醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記;
(三)重度殘疾人員由殘疾人聯(lián)合會確認(rèn)身份，并將人員明細(xì)轉(zhuǎn)交醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記;
(四)離休干部配偶和遺孀由老干部管理部門確認(rèn)身份，將人員明細(xì)轉(zhuǎn)交醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記;
(五)農(nóng)村居民以村為單位、其他居民以家庭為單位分別到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保登記。
第二十八條 入學(xué)入托的學(xué)生、兒童繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)代收代繳。農(nóng)村居民由村民委員會代收代繳。
第二十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照總額預(yù)付、病種付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)、人頭付費(fèi)或者談判付費(fèi)等方式，按時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店或者參保人員支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
第三十條 參保人員就醫(yī)、購藥通過醫(yī)療保險(xiǎn)信息化支付系統(tǒng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，只向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)藥店交納個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，其他費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店按月結(jié)算。國家和本市對先行墊付有特別規(guī)定的，從其規(guī)定。
第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理
第三十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過業(yè)務(wù)經(jīng)辦、統(tǒng)計(jì)調(diào)查收集匯總相關(guān)數(shù)據(jù)，有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)提供。街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)機(jī)構(gòu)及其社區(qū)、村勞動保障工作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織居民參保資源調(diào)查、參保登記核定及墊付醫(yī)療費(fèi)歸集等工作。
第三十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)，確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)專(兼)職工作人員，負(fù)責(zé)本單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)工作。
第三十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先在規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍內(nèi)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。在向參�；颊咛峁┳再M(fèi)的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先征得參保患者同意，同時(shí)應(yīng)當(dāng)提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。
第三十五條 定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相適應(yīng)的管理制度;保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的質(zhì)量和品種，為參保人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。
第三十六條 市人力資源和社會保障行政部門會同市衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等部門建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師、藥師名錄
管理制度，對服務(wù)醫(yī)師、藥師執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況實(shí)行監(jiān)督檢查�；踞t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師、藥師名錄具體管理辦法由市人力資源和社會保障行政部門會同市衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等部門另行制定。
第三十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店之間因履行、變更服務(wù)協(xié)議發(fā)生爭議的，可以向醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算爭議調(diào)處機(jī)構(gòu)申請調(diào)解處理，也可以向人民法院提起訴訟。
第三十八條 市人力資源和社會保障行政部門建立完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保網(wǎng)絡(luò)登記繳費(fèi)、待遇聯(lián)網(wǎng)支付、網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控等功能。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)支付保險(xiǎn)待遇，應(yīng)當(dāng)保證與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店實(shí)現(xiàn)全天候、無節(jié)假日聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全本單位信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)門(急)診、住院與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和信息實(shí)時(shí)共享。定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)建立健全本單位信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和信息實(shí)時(shí)共享。
第三十九條 參保人員應(yīng)當(dāng)持本人的社會保障卡就醫(yī)購藥。參保人員因特殊情況不能到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)藥店購藥
的，可以委托他人持該參保人員的社會保障卡代為購買，受托人應(yīng)當(dāng)出示本人身份證明。第四十條 參保人員可以選擇在規(guī)定范圍的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可以持處方到定點(diǎn)藥店購藥。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為選擇到定點(diǎn)藥店購藥的參保人員提供外購處方。
第四十一條 市人力資源和社會保障行政部門會同相關(guān)行政管理部門建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)誠信制度。
第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金
第四十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列資金構(gòu)成：
(一)用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(二)政府補(bǔ)助資金;
(三)社會捐助資金;
(四)滯納金;
(五)利息;
(六)其他資金。
第四十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年籌集的部分，按照銀行活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按照3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息;存入社會保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計(jì)息。
第四十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)籌，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，存入承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的銀行。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，分別建賬，分賬核算，執(zhí)行國家統(tǒng)一的會計(jì)制度。
第四十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的預(yù)算、決算草案由市
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)編制，經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門審查、市財(cái)政部門審核，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第四十六條 各區(qū)縣人民政府和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的主管單位應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店醫(yī)藥費(fèi)用的管理監(jiān)督，保證正當(dāng)醫(yī)療需求，維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行安全。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對其所屬醫(yī)師、藥師及工作人員的教育管理，規(guī)范診療行為，為參保患者提供合理必需的醫(yī)療服務(wù)。
第四十七條 人力資源和社會保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況的監(jiān)督，建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度;財(cái)政部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶的管理;審計(jì)部門依法對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
第七章 法律責(zé)任
第四十八條 人力資源和社會保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章等情況的監(jiān)督。市人力資源和社會保障行政部門可以委托醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)具體實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。人力資源和社會保障、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等行政部門要建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)違法違規(guī)行為發(fā)現(xiàn)、調(diào)查、認(rèn)定溝通協(xié)調(diào)和信息共享機(jī)制。
第四十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，由衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格：
(一)偽造、變造參保人員就診記錄的;
(二)將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院的;
(三)將不符合門診特定疾病登記條件的參保人員，通過偽造、變造相關(guān)證明等手段登記為門診特定疾病并給予治療的;
(四)偽造、變造、虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓或者不按規(guī)定時(shí)限保存基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用票據(jù)的;
(五)轉(zhuǎn)借基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用刷卡機(jī)具，出租診療科室實(shí)施診療活動，或者套用備案醫(yī)師、藥師名義申報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用的;
(六)冒用、斂存他人社會保障卡騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;
(七)重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)的。人力資源和社會保障行政部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施前款規(guī)定處罰的，應(yīng)當(dāng)告知同級衛(wèi)生行政部門。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)告知同級衛(wèi)生行政部門，并將解除服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)向社會公布。
第五十條 定點(diǎn)藥店有下列行為之一，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，由食品藥品監(jiān)管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格：
(一)不按外購處方明確的品種、規(guī)格、劑型、劑量出售藥品，或者編造、變造外購處方的;
(二)將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品或其他物品替換為基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品出售，或者偽造、變造票據(jù)及藥品費(fèi)用明細(xì)等醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)材料的;
(三)冒用、斂存他人社會保障卡騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;
(四)偽造、變造、虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓或者不按規(guī)定時(shí)限保存基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用票據(jù)的;
(五)藥品的實(shí)際金額與票據(jù)、申報(bào)金額不符的;
(六)冒用備案藥師名義申報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用，或者將定點(diǎn)藥店出租或承包給非定點(diǎn)藥店的。
第五十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師有下列行為之一的，由市人力資源和社會保障行政部門給予警告，責(zé)令改正;情節(jié)嚴(yán)重的，由市人力資源和社會保障行政部門會同市衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等部門將其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師、藥師名錄中刪除，對違反本條規(guī)定的醫(yī)師、藥師和直接負(fù)責(zé)的主管人員給予通報(bào)批評：
(一)偽造、變造醫(yī)療文書或醫(yī)學(xué)證明，或者開具虛假處方，虛報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)材料的;
(二)將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品或其他物品篡改為基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品，或者將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)篡改為基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目的;
(三)以為參保人員治療為名開具藥品處方或者購藥憑證，串通參保人員不取藥而兌換現(xiàn)金或者有價(jià)證券的;
(四)不按病情需要使用貴重藥品和大型檢查等診療措施的;
(五)故意分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥的。
第五十二條 參保人員有下列行為之一，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款：
(一)使用他人社會保障卡看病購藥，或者將本人的社會保障卡交給他人使用的;
(二)將本人社會保障卡交給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)藥店使用的;
(三)偽造、變造報(bào)銷票據(jù)、處方等的;
(四)倒賣基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的。
第五十三條 參保人員有本規(guī)定第五十二條規(guī)定行為的，可以由市人力資源和社會保障行政部門調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式1個(gè)月以上1年以下。在調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式期間，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照全額墊付方式報(bào)銷。
第五十四條 人力資源和社會保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分;給用人單位或者個(gè)人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
第八章 附則
第五十五條 本市采取措施實(shí)現(xiàn)參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨地區(qū)的轉(zhuǎn)移接續(xù)。
第五十六條 建立職工大額醫(yī)療費(fèi)救助制度。職工和退休人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳納救助費(fèi)并享受相應(yīng)待遇。
第五十七條 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)制度，參保人員因意外傷害發(fā)生醫(yī)療、殘疾和死亡的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)資金按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)待遇。
第五十八條 本規(guī)定自2012年3月5日起施行。
