省內率先實行社保“交叉稽核”，“線上+線下”無死角醫保監管立體網絡，“財稅庫銀”征繳系統讓企業足不出戶月月按時繳社保……圍繞提升民生保障服務能力，煙臺市社會保險服務中心堅持強化基礎、規范管理、突出重點、建立體系，社保深化改革頻頻出實招、出大招。今年以來，全市社保交叉稽核共發現應參未參1277人，少報漏報月繳費基數1059萬元。

省內率先實行社保“交叉稽核”

受我國稽核標準不統一、社保經辦機構執法權有限等制約，我市社會保險稽核還存在稽核不全面、整改不徹底等問題。為此，市社保中心改革以往由縣級經辦機構自行組織本轄區稽核的傳統工作模式，在省內率先提出了“交叉稽核”的工作模式。“科學完善的稽核制度設計，不僅能有效稽核應參未參的情況，更重要的作用在于督促用人單位自覺繳社保。”市社保中心相關負責人表示。

交叉稽核中，先由市社保中心抽調縣市區經辦機構稽核骨干組成專門稽核小組，每組負責1個縣市區。稽核小組由市中心統一調度、統一標準、統一流程，在統一時間內，集中對全市各縣市區的企業開展交叉式稽核。稽核人員異地互查，各縣市區經辦機構指定一名聯絡員，負責當地稽核工作的協調和保障工作，但不參與稽核。“這種模式改變了以往縣市區關起門來搞稽核的情況，有效避免人情稽核、違規稽核現象的發生。”芝罘區社保經辦機構工作人員表示。

同時，為增強稽核工作的針對性，在稽核對象的選擇上，根據行業特點、單位性質、企業規模以及繳納社會保險情況，在每個縣市區隨機抽取歷年稽核中存在問題較多的單位、曾被投訴舉報的單位、人數較多和基數偏低的單位，納入交叉稽核范圍，既保證了面上的廣泛性，又保證了點上的代表性。今年以來，全市共稽核企業129戶，涉及人數4.5萬人，查出應參未參1277人、少報漏報月繳費基數1059萬元。

醫療服務監控試水“互聯網+”

隨著我市醫療保險人群全覆蓋的實現，患者就醫總量大、服務機構分布廣、結算實時性強、醫療違規行為隱蔽等，給人工監管定點醫療機構服務行為帶來挑戰。把握“智慧城市”和“互聯網+”的發展大潮，市社保中心投資150余萬元，自主研發了醫療服務監控分析系統，通過“線上”與“線下”結合，搭建我市醫保監管立體網絡。

該系統確定頻繁就醫、分解住院、過高費用3大類監控規則，涵蓋住院、門診統籌、普通門診等醫療服務類型，對過度診療、醫保欺詐等違規行為進行全程監控。“通過后臺數據比對篩選出高額醫療費用數據，提取疑點就診信息，初步判斷有問題的信息，我們將展開現場稽查。”市社保中心工作人員表示，該監控軟件系統還運用在定點醫療機構，幫助醫院及時了解藥占比、報銷率、轉診率、住院天數等指標運行情況，方便定點醫療機構主動參與管理。

加強網絡監控的同時，市社保中心還強化協議管理，與全市2085家定點機構簽訂了協議。進一步規范了醫保稽查工作，對市縣兩級稽查職責分工和業務流程進行規范，統一全市醫保稽查文書。修訂《煙臺市城鎮基本醫療保險協議管理考核暫行辦法》，更加注重對定點機構的日常稽查考核管理，明確了違規費用的范圍、違規扣費公式和一票否決項目，把醫保醫師管理納入年度考核。通過“線上布防”和“線下稽查”的結合，我市醫療保險監控體系日趨完善。去年，稽查住院定點醫療機構584家、門診定點醫療機構568家、定點零售藥店1035家，查出違規案例129例，有效維護了醫保基金安全，促進群眾科學就醫。

六成企業足不出戶繳社保

目前，傳統的柜臺打單、窗口繳費的現場征繳模式已難以滿足便捷高效的社保經辦要求。為適應企業需求，市社保中心推進征繳模式改革，建設開發了“財稅庫銀”社保費征繳系統。

參保企業、社保中心、開戶銀行三方簽訂《基金委托收款協議書》，企業不必重新開設銀行賬戶，只需每月按時在協議賬戶中存入足額社會保險費， 社保經辦機構每月按預定時間通過系統在指定賬戶劃繳社保費。扣費成功后，經辦機構將《山東省社會保險費專用收款票據》以掛號信形式郵寄給企業。通過安全、準確、快捷的電子處理手段，為參保企業提供便利、高效的社保繳費服務，實現保費資金的快速劃繳、高效對賬、全程監控。目前，該系統現已覆蓋13家銀行，全市通過“財稅庫銀”系統繳費的企業已達13695戶，占全部正常繳費企業單位的60%。

此外，我市社保經辦機構積極開展“柜員制”探索，在芝罘區進行試點，初步實現了“一個窗口受理、一個柜臺辦結、一條龍服務”。“柜員制”服務模式打破科室、單位業務界限，將五個險種工作人員深度整合，通過“全能性”培訓后充實到一線服務窗口。綜合服務窗口實行統一叫號，每一個前臺窗口都可以辦理任何一筆四險經辦業務。中、后臺分處室對重點業務集中審核處理，做到“單人臨柜、一次性辦結”。同時，在經辦大廳設置自助服務終端，實現查詢、打印、繳費、身份識別等業務的自助辦理，方便了參保單位和參保人員。據統計，目前社保大廳每人平均等待時長5.5分鐘，較“柜員制”改革前縮短85%左右，經辦效率顯著提高。