醫療保險費用結算報告

自從我國啟動實施基本醫療保險制度改革后，醫院的醫保政策執行情況與物價政策執行情況由最初的不是很理想到現在的執行情況良好，面對起步晚、擴面任務重、管理基礎薄弱的壓力;我們牢固樹立最大限度保障參保人醫療權益思想，始終堅持擴面與管理兩手抓;經過艱苦探索和不懈努力，已經建立起比較完備的醫療保險政策體系、以人為本的管理服務體系和多層次的保障體系，我市醫療保險走向了規范發展，平穩運行，醫、患、保三方基本滿意的良性循環軌道，實現了高點起步、跨越發展。

截止到今年，全地區參保人數已達人，覆蓋面;基金累計征繳萬元，累計支出萬元，節余率;參保人住院(特殊病種門診醫療)個人負擔比例從啟動之初的降為此確定定點醫療機構家，定點零售藥店家，形成了布局合理、功能齊全的就醫、購藥服務體系;以《城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》等個政府文件為主體，一系列擴面、就醫、管理、結算文件相配套的政策體系基本形成;在實施基本醫療保險基礎上，建立了超限額補充醫療保險、公務員醫療補助、靈活就業人員醫療保險、企業補充醫療保險和離休人員醫療保障制度，全市多層次醫療保障體系已經形成。下面從三個方向進行詳細匯報。

一、醫保政策執行情況

在深化醫院醫保政策執行的過程中，我院堅持以“三個代表”和科學發展觀為指導，堅持“以人為本、以病人為中心、以質量”的方針，重點加強行風建設，深化醫保政策重視程度，取得了一定的成效，受到了社會各界及廣大病人的好評。今年以來，我院為解決人民群眾看病貴，就醫難問題，積極執行國家制定的醫保政策，采取了許多有效措施，取得了可喜的成就，受到廣大人民群眾的廣泛贊譽，我們做法有以下幾點。

一是大力實施醫保政策落實執行措施，分類指導，不拘一格，實現應保盡保醫保啟動之初是先將效益好、退休人員少的單位納入醫保，盡快形成基金積累。在隨后的擴面中，難度越來越大，我們因地制宜，堅持原則性與靈活性統一，多種措施并舉，分別將不同人群納入醫保范圍，基本實現應保各保。

⒈落實執行醫保政策目標責任制。我院成立醫療保險政策執行領導小組，不定期深入到日常工作中進行督促;每季度通報醫保執行情況，對醫保執行過程中的問題多次專題召開會議研究解決辦法。將醫保執行情況指標層層分解到部門基層;制定了完成任務的時間表，實現責任到人。

⒉因地制宜，對不同的單位和人群執行不同的參保政策。對大企業，實行統一政策、委托管理。即大企業向市醫保中心繳費，醫保中心將上繳的統籌部分扣，其余的統籌基金和個人賬戶基金按照超支不補、節余歸己的原則于以返還，委托該企業自行管理，職工就醫年內不放開，待遇支付嚴格按照市統一政策規范運作。大企業按此政策參保，即增加了參保的權重，又產生了重大的示范效應，推動了擴面的深入開展。

二是對有能力繳費但退休人員比例高的單位，按基本醫療保險政策繳費的同時，對退休人數超過在職職工以上部分，征收風險調劑金，保證一些企業及時參保，比常規思維下的分期分批納入醫保縮短年時間。三是對困難企業降低繳費比例，但待遇不降低。最大限度地保證了退休人員的基本醫療權益。

加大宣傳力度，掀起靈活就業人員參保熱潮。對醫保政策宣傳工作進行總體安排和周密部署;一是每年月份確定為全市醫療保險宣傳月;以問答和圖表的形式編輯了《醫療保險改革宣傳提綱人印發宣傳單萬份，編印《醫療保險政策法規匯編》冊，開展聲勢浩大的宣傳活動;二是利用新聞媒體開展大型新聞發布會，在電臺、電視臺、報紙設立專欄宣傳參保政策;三是針對靈活就業人員參保從政策上不能實行強制，只有在宣傳上下功夫的實際情況，組織醫保中心工作人員和定點醫療機構醫護人員余人深入全市個社區，開展專門的靈活就業醫保宣傳活動，形成靈活就業人員參保熱潮。

加大監察力度，依法推進醫保政策執行工作開展。下達參保繳費通知單，凡未按規定期限參保的，移交勞動監察支隊強制執行。僅去年就對戶拖不參保和欠費斷保單位實行處罰，督促參保人。

二、物價政策執行情況

物價政策執行情況良好，我們認真貫徹落實《中華人民共和國價格法》、國家計委《關于商品和服務實行明碼標價的規定》及醫療收費政策規定，健全制度，落實措施，扎實工作，價格公共服務深入人心，醫療收費行為日趨規范，取得了物質文明和精神文明雙豐收，獲得了好評。我們為此采取了具體措施。

1、明確職能，完善制度。為了切實解決群眾看病難、看病貴的問題，使群眾享受相對公平的醫療服務，我院在狠抓醫療服務質量的同時，大力規范醫療服務收費管理工作。成立以院長為責任人的醫療服務價格領導小組和以各相關職能科室負責人、專職物價員組成的醫療服務價格管理小組，醫療收費由財務科統一管理，總會計師分管。財務科物價室有三名專職物價員，負責全院醫療收費檢查、監督、指導、申報和接待投訴等管理工作。各臨床科室設有一名兼職物價員和專職醫囑錄入員，負責本科室住院病人的醫囑、醫療費用的錄入和監督，確保科室醫療收費準確、規范。嚴格執行各項醫療服務收費管理制度，明確規定管理職責和處罰措施：科室在為病人提供醫療服務收取醫療費用時，凡出現只收費不服務，收費后減少服務數量和降低服務質量，分解項目收費、重復收費、巧立名目收費，混淆收費性質而提高標準收費，無醫囑、無檢查回報單收費，與醫囑記錄不相符的收費行為均視為違規收費，一經查實，嚴肅處理。制度的完善，有效地規范了各科室醫療服務收費行為，有效地維護了消費者的合法權益。

2、加強監管，規范行為。為構建誠信、和諧的醫患關系，實現群眾、社會、政府“三滿意”的目標，我院切實加大了對醫療服務收費的監管力度，有效降低醫藥費用。

一是規范收費行為。專職物價員每月發放醫療收費問卷調查表，到病房向病人調查醫療收費及費用清單落實情況，抽查在架病歷，同時每個月按臨床科室出院病人數的6%抽查歸檔病歷。采取以上措施后，收費準確率大大提高，物價投訴明顯減少。物價室切實履行監管職能，凡醫療收費投訴，要求三天內明確回復。經查實確有違規收費的，除將多收的費用從科室收入中扣除退給病人外，還將依照《價格違紀行為處罰規定》對科室處罰，并扣科主任和護士長考核分。通過嚴格的內部監管，醫療收費投訴逐年減少，無一例有效投訴。對有病人投訴和自查發現的違規收費問題，醫院對當事科室按違規金額的十倍扣除績效工資，起到了警示作用。藥品采購嚴格實行“三審一定”，所有藥品均實行網上集中招標采購。根據衛生部醫院管理政策規定，藥品收入不得超過全部業務收入的45%。醫院進一步調整科室臨床用藥比例，規定內科片不超過38%，外科片不超過28%，對藥品銷量前10名嚴重不符合用藥規定的藥品進行降點購進或暫停使用。同時，醫院還堅持藥品收入不計入科室收入，不與醫務人員的個人收入掛鉤等措施，促使醫院的收入比例合理，藥品收入在醫療收入中比例下降。

二是抓好價格公示。率先在全市實行住院病人醫療收費電腦查詢服務，在門診大廳設立了醫藥費用查詢窗口，對門診病人的費用也實現了電腦查詢。安排專職物價員進行費用咨詢和查詢工作，并在一線服務臺設置價格查詢本，隨時方便病人查詢。各醫療區病區設有物價投訴意見箱，公布醫療收費舉報和咨詢服務電話，正常上班時間由物價室負責，非上班時間由醫院總值班受理，24小時接受監督。通過在各醫療區門診和住院大廳采用價格公示牌、電子顯示屏、觸摸屏和醫院網站等形式，公示醫療收費價格標準。各臨床科室實行住院費用一日清單制度，出院結算時出具費用總清單，住院病人可以明明白白消費，增加了醫療收費的透明度，杜絕了不合理收費行為。三是接受社會監督。聘請了十多名社會監督員，監督醫院的醫療收費和行風建設，為促進醫院加強收費管理和行風建設起到了積極的作用。

3、健全網絡，惠及民生。信息網絡服務建設是價格管理的重要基礎。全院信息系統升級，完成了集團集成平臺信息系統的建設，全面建立了HIS系統、LIS系統、PACS系統等現代化醫院信息網絡平臺，確保了醫療服務價格的規范、統一。周六、周日和法定節假日全免門診診療費;60歲以上老人全免門診掛號費、診查費;對五保戶、低保戶等弱勢人群免收門診掛號費;對下崗再就業人員體檢費減半、傷殘人員鑒定費減半收費;對全市進入醫保的離休干部醫藥費讓利12%;開展愛心工程活動，對全市五保戶、孤寡老人的醫療救助活動。

三、費用結算方式協議履行情況

根據《基本醫療保險費用結算管理意見的通知》，我們制定了《醫療保險費用結算辦法》認真貫徹執行。實行住院患者“一日清單”制度。“清單”必須按日發放，做到一日一清。各科室要建立發放清單簽字簿，發放清單時要履行簽字手續，每月將發放清單簽字簿報到財務科。要認真書寫病歷，住院患者的醫囑單、報告單、收費單要“三單”相符。

我們知道，醫療保險制度的費用結算,一直是醫療制度改革的難點、重點。醫療保險結算方式決定并影響著醫療費用支出水平及其上漲率,不同的結算方式會為定點醫院提供不同的經濟誘因,會影響并引起其不同的醫療行為,導致不同的經濟后果。而不同的結算方式中費用控制的難易程度也存在著較大差別。醫療保險制度改革的成功與否,在很大程度上取決于醫療保險結算辦法設計得是否合理,既要兼顧醫、患、保各方的利益,又要做到設計科學、合理、易于操作。怎樣有效地管理使用資金,醫療費用結算辦法是關鍵,探索科學合理的醫療費用結算辦法,是擺在社保工作者面前的重要任務。積極探索多種結算方式的選擇與組合,混合使用各種支付方式以避免單一支付方式的弊端,已成為更好履行費用結算方式協議的共識。我們將進一步解放思想，樹立超常規跨越式發展的理念，爭取在今后工作中再創佳績。