茲特別授權如下：

一、授權 (身份證號：_______________________ )

(身份證號：_______________________ )

為本人債務權行使代理人;

三、此次委托在“_______________________ ”與本次授權人產生的債務糾紛事宜中有效;

四、負責追討本人被債務人所拖欠之債務;

五、其它符合債權人關系的合法行為。

授權人：_______________________

授權時間：_______________________

聯系電話：_______________________