委托人：姓名_______、性別_______、出生年月_______、民族_______、工作單位______________、職業_______、住址______________。

被委托人：姓名_______、性別_______、出生年月_______、民族_______、工作單位______________、職業_______、住址______________。

現委托 在我與 交通事故一案中，作為我參加訴訟的委托代理人，委托權限如下：

一、一般授權 二、特別授權

授權范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

委托人：______________ (簽名或蓋章)

被委托人：______________ (簽名或蓋章)

_______年_______月________日