委托單位名稱：

住所地：

法定代表人或主要負責人姓名： 職務：

受委托人姓名： 性別： 年齡：

工作單位： 職務：

住址： 電話：

現委托 在我單位與 交通事故一案中，作為我方參訴訟的委托代理人，委托權限如下：

一、一般授權

二、特別授權：

授權范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

委托單位：(公章)

法定代表人：

年 月 日

注：

1、法人或其他組織授權委托書，是當事人依法委托他人作為訴訟代理人，向人民法院提交的寫明委托事項和權限的文書。

2、委托代理人須寫明代理權限，特別授權的，應寫明授權的具體范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

3、上述兩種授權方式不能同時適用，只能擇一使用。