【醫院授權委托書】

患者姓名：XXX;性別：X;年齡：X;病歷號：XXX

委托人(患者本人)： 年齡

受托人： 年齡 聯系電話： 與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬

□同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名： (手印) 年 月 日

受托人簽名： (手印) 年 月 日

【辦理《出生醫學證明》授權委托書】

委托人姓名(新生兒母親)：

有效身份證件類別： 有效身份證號碼：

聯系電話：

受委托人姓名：

有效身份證件類別： 有效身份證號碼：

聯系電話：

委托人于 年 月 日在 (新生兒出生地)分娩，特授權委托 (受理人姓名)辦理

(新生兒姓名)的《出生醫學證明》 。

凡由受委托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。

委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。

委托人簽字： 受委托人簽字：

年 月 日 年 月 日