【政府授權委托書格式】

經本級人民政府審定，本____________________局進廳行政許可和非行政許可審批項目共________項(見附錄)。

為切實提高行政審批效率，現特授予我(局)派駐行政審批中心窗口首席代表________從________年____月____日起，對序號 ________事項行使批審決定權，對序號___________事項行使初審、核發證照權，對序號___________事項行使審核上報權，對上述還需依法開展聽證、招標、拍賣、勘察、檢驗、檢疫、鑒定和專家評審論證等工作行使組織協調權。上述授權至本機關決定停止同志任首席代表之日止。

授權人：_______ 被授權人：_______

二〇一四年 月 日

(授權單位蓋章)

〇本授權書一式三份，分別由本_______(局)、窗口首席代表、行政審批中心留存。

備注：1.項目類型填報：即辦件、承諾件、上報件類別。

2. 授予權限填報：審批、初審、核發證照，初審、勘察、核發證照，初審、勘察、審核上報等權屬范圍。

【政府授權委托書樣本】

委托人：

住所：

法定代表人(負責人)姓名： 職務：

移動電話： 固定電話： 傳真：

受委托人：

姓名： 身份證號碼：

工作單位： 職務：

移動電話： 固定電話： 傳真：

委托人現委托上列受委托人在我方與

的 糾紛(爭議)一案中，作為我方參加仲裁活動的代理人。委托人對受委托人授權范圍為：

□一般授權(授權范圍：代為約定仲裁庭組成方式、選定仲裁員，提出仲裁協議效力或管轄權異議、答辯，申請財產保全、證據保全，申請仲裁員回避，參加開庭前會見、證據交換，參加開庭、陳述事實、出示證據、質證、調查、辯論，申請鑒定，請求提前或延期開庭，簽收除調解書外的各類仲裁文書，處理其他程序性事項)。

□特別授權(除一般授權范圍外，還包括：代為提出、承認、變更、放棄仲裁請求或者反請求，撤回仲裁申請或者仲裁請求，參加調解、進行和解、簽署和解協議或者調解協議，簽收調解書)。

□特別約定

委托人：(簽字蓋章) 受委托人：(簽字蓋章)

年 月 日 年 月 日

注：1、委托人、受委托人可以在本格式文書上填寫，也可以參照此格式另行起草。

2、授權委托書由委托人和受委托人簽名蓋章，并標明委托事項和權限后方生效(授權范圍在□打“√”選擇，如有特別約定，應注明)。委托人為單位的，應由法定代表人或者主要負責人簽名。

3、委托人可以委托1至2人作為仲裁代理人;仲裁代理人為2人的，分別提供授權委托書。

4、受委托人權限發生變更或解除，委托人應當及時書面告知本會，如未履行書面告知義務，責任由委托人自行承擔。