關于印發佳木斯市生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案的通知

根據國務院辦公廳《關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》（國辦發〔2019〕10號）和省醫保局、省財政廳、省稅務局《關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》（黑醫保發〔2019〕38號）文件要求，為切實做好我市生育保險和職工基本醫療保險合并實施工作，特制定本方案。

一、基本原則和目標

按照“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的基本原則，整合生育保險和職工基本醫療保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，實現統一參保登記、統一基金收繳、統一基金管理、統一生育保險待遇、統一經辦服務管理、統一信息系統一體化運行。

二、主要內容

（一）統一參保登記參加職工基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險，包括我市行政區域內機關、事業單位在職人員。（二）統一基金收繳生育保險基金并入職工基本醫療保險基金，執行基本醫療保險繳費基數，由各級稅務部門統一征繳。繳費比例為生育保險和職工基本醫療保險繳費比例之和。即按統賬結合繳費的用人單位繳費比例為9.5%，其中單位繳費7.5%（含生育保險繳費比例0.5%），職工個人繳納醫保費2%；按單建統籌繳費的用人單位繳費比例為6.2%（含生育保險繳費比例0.5%），職工個人和靈活就業人員不繳納生育保險費。(三)統一生育保險待遇生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》和《女職工勞動保護特別規定》規定的生育醫療費用和生育津貼。靈活就業人員、參保男職工未就業的配偶(指未參加基本醫療保險)只享受生育醫療費待遇。1、生育津貼。參保人員繳費滿12個月后方可享受生育津貼待遇,標準以參保職工上年度職工月平均工資為基數計發,享受生育津貼期間不能同時享受工資待遇。生育津貼計發標準：女職工生育按98天產假計發生育津貼，其中生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，可增加15天生育津貼；女職工懷孕未滿4個月流產的，按15天計發生育津貼；懷孕滿4個月流產的，按42天計發生育津貼。2、生育醫療待遇。生育醫療待遇執行基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍，實行定額支付。生育醫療費用包括產前檢查、生育醫療費和計劃生育醫療費。兩項保險合并實施后，適度調整生育醫療待遇標準。女職工計劃生育上環、取環300元；產前檢查500元；懷孕未滿4個月流產的500元；懷孕滿4個月流產的700元；順產由900元提高到1500元，剖宮產由2500元提高到2800元。（四）統一基金管理兩項基金合并后，統稱職工基本醫療保險基金，嚴格執行社會保險基金財務制度，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。（五）統一結算和醫療服務管理1、生育津貼。由用人單位持生育待遇核定表、出生證明復印件到各級醫保經辦窗口申報。2、生育醫療費用。參保人員在參保地就醫發生的生育醫療費用在定點醫院持卡即時結算。參保人員在異地發生的醫療費用持出院記錄、費用清單、醫療費收據原件、待遇核定表到各級醫保經辦窗口申報。3、兩項保險合并實施后，生育醫療費不納入基本醫療保險和大額醫療救助最高支付限額累計，在參保地發生的生育保險住院費用不計入定點醫院總額控制指標。4、統一定點醫療服務管理。全市統一確定生育保險定點醫療機構。醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂相關醫療服務協議時，將生育醫療服務有關要求和指標增加到協議內容中，并充分利用協議管理，強化對生育醫療服務的監控。（六）統一經辦服務和信息服務兩項保險合并實施后，要統一經辦管理，規范經辦流程。經辦管理由基本醫療保險經辦機構負責，經費列入同級財政預算。原有生育保險醫療費用結算平臺并入醫療保險結算平臺。充分利用職工醫療保險信息系統，完善統計信息，確保及時準確反映生育保險基金運行、待遇支付等方面情況。

三、組織實施

各縣(市)醫療保障局要高度重視，加強領導，組織當地醫保、財政、稅務等相關部門，按本方案要求同步做好生育保險和職工基本醫療保險合并實施工作。確保參保人員相關待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩過渡。全市于11月底前完成兩項保險信息系統整合，2020年1月1日正式實施運行。