關(guān)于印發(fā)佳木斯市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案的通知

根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕10號(hào)）和省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省稅務(wù)局《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見(jiàn)》（黑醫(yī)保發(fā)〔2019〕38號(hào)）文件要求，為切實(shí)做好我市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作，特制定本方案。

一、基本原則和目標(biāo)

按照“保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的基本原則，整合生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及管理資源，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金收繳、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一生育保險(xiǎn)待遇、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行。

二、主要內(nèi)容

（一）統(tǒng)一參保登記參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工同步參加生育保險(xiǎn)，包括我市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位在職人員。（二）統(tǒng)一基金收繳生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，由各級(jí)稅務(wù)部門(mén)統(tǒng)一征繳。繳費(fèi)比例為生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例之和。即按統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)的用人單位繳費(fèi)比例為9.5%，其中單位繳費(fèi)7.5%（含生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例0.5%），職工個(gè)人繳納醫(yī)保費(fèi)2%；按單建統(tǒng)籌繳費(fèi)的用人單位繳費(fèi)比例為6.2%（含生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例0.5%），職工個(gè)人和靈活就業(yè)人員不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。(三)統(tǒng)一生育保險(xiǎn)待遇生育保險(xiǎn)待遇包括《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。靈活就業(yè)人員、參保男職工未就業(yè)的配偶(指未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn))只享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇。1、生育津貼。參保人員繳費(fèi)滿(mǎn)12個(gè)月后方可享受生育津貼待遇,標(biāo)準(zhǔn)以參保職工上年度職工月平均工資為基數(shù)計(jì)發(fā),享受生育津貼期間不能同時(shí)享受工資待遇。生育津貼計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：女職工生育按98天產(chǎn)假計(jì)發(fā)生育津貼，其中生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，可增加15天生育津貼；女職工懷孕未滿(mǎn)4個(gè)月流產(chǎn)的，按15天計(jì)發(fā)生育津貼；懷孕滿(mǎn)4個(gè)月流產(chǎn)的，按42天計(jì)發(fā)生育津貼。2、生育醫(yī)療待遇。生育醫(yī)療待遇執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，實(shí)行定額支付。生育醫(yī)療費(fèi)用包括產(chǎn)前檢查、生育醫(yī)療費(fèi)和計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，適度調(diào)整生育醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)。女職工計(jì)劃生育上環(huán)、取環(huán)300元；產(chǎn)前檢查500元；懷孕未滿(mǎn)4個(gè)月流產(chǎn)的500元；懷孕滿(mǎn)4個(gè)月流產(chǎn)的700元；順產(chǎn)由900元提高到1500元，剖宮產(chǎn)由2500元提高到2800元。（四）統(tǒng)一基金管理兩項(xiàng)基金合并后，統(tǒng)稱(chēng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。（五）統(tǒng)一結(jié)算和醫(yī)療服務(wù)管理1、生育津貼。由用人單位持生育待遇核定表、出生證明復(fù)印件到各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦窗口申報(bào)。2、生育醫(yī)療費(fèi)用。參保人員在參保地就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)院持卡即時(shí)結(jié)算。參保人員在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用持出院記錄、費(fèi)用清單、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件、待遇核定表到各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦窗口申報(bào)。3、兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，生育醫(yī)療費(fèi)不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療救助最高支付限額累計(jì)，在參保地發(fā)生的生育保險(xiǎn)住院費(fèi)用不計(jì)入定點(diǎn)醫(yī)院總額控制指標(biāo)。4、統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。全市統(tǒng)一確定生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)，將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。（六）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)和信息服務(wù)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。經(jīng)辦管理由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。原有生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)并入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算平臺(tái)。充分利用職工醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，完善統(tǒng)計(jì)信息，確保及時(shí)準(zhǔn)確反映生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行、待遇支付等方面情況。

三、組織實(shí)施

各縣(市)醫(yī)療保障局要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，組織當(dāng)?shù)蒯t(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)等相關(guān)部門(mén)，按本方案要求同步做好生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作。確保參保人員相關(guān)待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩(wěn)過(guò)渡。全市于11月底前完成兩項(xiàng)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)整合，2020年1月1日正式實(shí)施運(yùn)行。