蘇州市吳江區關于貫徹《蘇州市職工生育保險管理辦法》的有關規定

為貫徹落實《江蘇省職工生育保險規定》(江蘇省人民政府令第94號)，依法規范生育保險經辦管理工作，促進生育保險事業健康可持續發展，根據《蘇州市職工生育保險管理辦法》(蘇府規字〔2015〕2號)(以下簡稱“《辦法》”)，制定本規定。

第一條 本規定適用于吳江區行政區域內的機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、個體經濟組織、外地駐吳江單位(以下簡稱“用人單位”)及其職工或雇工(以下簡稱“參保職工”)。

第二條 區人力資源和社會保障行政部門負責全區的生育保險工作，加強對生育保險定點醫療機構、區社會保險基金管理中心(以下簡稱“區社保中心”)的監督管理，積極協調區財政、稅務、衛生、人口計生等部門以及工會、婦聯組織對生育保險的組織實施;區衛生部門要加強對區、鎮計生技術服務醫療機構的指導，督促所屬部門和單位嚴格按照國家有關規定，為參保職工提供優質、高效的計劃生育技術服務。

第三條生育保險費由用人單位按本單位職工工資總額0.5%的比例按月繳納并建立繳費費率動態調整機制，由蘇州市政府報省政府批準后統一實施。不斷健全生育保險費率動態調節機制，降低基金過多結余，提高基金使用效率。生育保險繳費基數的上、下限按區人力資源和社會保障部門、財政部門公布的當年度職工社會保險繳費基數上、下限執行。

第四條 用人單位應依法參加社會保險登記、申報、結算與征繳，應當及時辦理社會保險登記或變更，及時提供開戶銀行戶名全稱及賬號，以利于生育津貼的及時撥付。

第五條 職工享受生育保險待遇或職工未就業配偶享受生育的醫療費用待遇，職工必須同時具備下列條件：

(一)符合國家計劃生育政策規定和法定生育條件;

(二)用人單位參加生育保險并按時足額繳費。

參保職工生育(含流產、引產)或實施計劃生育手術時，其本人正常參加本區生育保險的，應持本人社會保障卡或醫保IC卡、《生育狀況證明》或《節育手術服務聯系單》，到生育保險定點醫療機構直接結付生育醫療費,或憑相關材料到區社保中心報銷生育醫療費。

第六條 參加生育保險的女職工失業后，在領取失業金期間生育(含流產、引產)的，享受生育保險待遇，應當符合國家計劃生育政策和法定生育條件。生育(含流產、引產)時，本人在失業保險金發放地可正常領取失業保險金的，可憑相關材料到區社保中心報銷生育醫療費用。

第七條 參保職工生育及計劃生育手術醫療費用按以下程序結付：

(一)女職工妊娠后或擬行計劃生育手術前，由用人單位開具證明，憑夫妻雙方身份證、結婚證、社會保障卡或醫保IC卡、醫療保險病歷，本區戶籍的需提供戶口簿、《吳江區一孩夫婦生殖保健服務卡》或《批準再生育一個孩子生育證》，流動人口同時出具《流動人口婚育證明》，到本區戶籍或居住所在地人口計生部門審核確認符合計劃生育政策規定的，出具《生育狀況證明》或《節育手術服務聯系單》，同時根據社會保障卡或醫保IC卡，將參保人員基本信息錄入計劃生育管理系統，并及時傳輸至區社保中心。

(二)女職工持本人社會保障卡或醫保IC卡、《生育狀況證明》或《節育手術服務聯系單》，到自主選擇的生育保險定點醫療機構生育和計劃生育，所產生的符合生育保險結付規定和醫療保險用藥范圍與醫療保險醫療服務項目結付范圍的醫療費用，由區社保中心與生育保險定點醫療機構定額結付。

(三)女職工到外地生育或因緊急情況在非生育保險定點醫療機構所發生的生育及流產醫療費用，由女職工現金結付后，本人憑夫妻雙方身份證、新生兒出生醫學證明、出院小結、《生育狀況證明》或《節育手術服務聯系單》、醫療費用清單、結算單據、醫院等級證明到區社保中心辦理生育醫療費用報銷手續。發生的生育醫療費用，按同類醫院的定額標準予以結付，其中低于定額標準的按實報銷，超過定額標準的部分不予結付。

第八條 根據《辦法》第三十七條和生育保險費按月征收的規定，生育津貼的計發基數為職工生育或者實施計劃生育手術時所在用人單位前十二個月人均生育保險月繳費基數(不含補繳基數)除以30;用人單位實際繳費月數不足十二個月的，按實際繳費月數計算。

第九條職工生育或妊娠滿7個月引產的，由生育保險基金發給一次性營養補助，標準為蘇州市上年度城鎮非私營單位在崗職工年平均工資的2%，具體標準由蘇州市人力資源和社會保障行政部門會同相關部門確定后公布，并于每年7月1日調整。目前該補助標準為900元。

職工產前檢查的醫療費用，由生育保險基金按定額標準以一次性產前檢查補貼方式補貼給個人，其中：妊娠3-7個月流引產的700元，妊娠7個月以上的1000元。

一次性營養補助與一次性產前檢查補貼在參保職工生育后由職工本人憑夫妻雙方身份證、新生兒出生醫學證明、出院小結、結算單據等材料至區社保中心辦理申領手續，由區社保中心直接發放給參保職工。

第十條 符合《辦法》第十五條規定條件的參保職工生育(含流產、引產)后，在辦理申領一次性營養補助與一次性產前檢查補貼的同時，生成生育津貼支付數據，于次月20日前將生育津貼直接撥付至用人單位。實施計劃生育手術時參保職工生育醫療費由區社保中心直接結付給生育保險定點醫療機構，計劃生育津貼在手術后次月20日前由區社保中心撥付至用人單位。

第十一條職工未就業配偶按照職工生育的醫療費用三級醫療機構標準的50%享受一次性定額生育醫療費用補助。其中：3個月內流產200元、3-7個月流引產1100元、順產接生2000元、難產、剖宮產術或多胞胎生育2750元，除此之外，不再享受生育保險其他待遇。

第十二條 職工未就業配偶參加城鎮居民基本醫療保險或者新型農村合作醫療的，應當按照城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和農村孕產婦住院分娩補助政策享受相關醫療待遇，生育保險基金不再支付其生育的醫療費用待遇。

職工未就業配偶沒有參加城鎮居民基本醫療保險或者新型農村合作醫療的，男職工到區社保中心辦理報銷生育費用手續時，應提交夫妻雙方的身份證、參保男職工的《生育狀況證明》、新生兒出生醫學證明、出院小結、結算單據，未就業配偶還需提交《就業失業登記證》或者配偶戶籍地所在的社保經辦機構出具的未參加生育保險證明。

第十三條對符合晚育條件可以享受護理假的參保男職工，可享受護理假生育津貼。參保男職工配偶同屬吳江區生育保險參保職工的，在女職工辦理申領一次性營養補助與一次性產前檢查補貼的同時，生成男職工護理假生育津貼支付數據，于次月20日前將生育津貼直接撥付至男職工用人單位。其配偶不同屬我區生育保險參保職工的，應當由男職工本人到區社保中心辦理申報手續，辦理時應提交夫妻雙方的身份證、新生兒出生醫學證明、參保男職工的《生育狀況證明》、出院小結、醫療費用清單、結算單據等原件或復印件。區社保中心在審核受理后于次月20日前將其護理假生育津貼撥付至男職工所在用人單位。

第十四條 生育醫療費與計劃生育手術費的定額結付標準由蘇州市人力資源和社會保障行政部門根據不同類別醫療機構正常生育與計劃生育手術人均費用和生育保險基金的承受能力綜合確定，并向社會公布。現行生育保險單病種結付定額標準見附件。

第十五條 區社保中心應全面提升生育保險管理水平，強化基金監督管理，依法加強監督檢查，防范基金運行風險，有效控制醫療費用不合理增長，切實減輕參保職工生育醫療費用。

第十六條 生育保險定點醫療機構應當認真貫徹生育保險相關法律、法規、規章和規范性文件，建立健全內部管理制度，加強對醫務人員生育保險法律、法規、規章和規范性文件的宣傳和培訓，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。應嚴格把握剖宮產指征，將剖宮產率控制在國家規定的標準內。應當嚴格執行《江蘇省生育保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準(試行)》和藥品目錄，嚴格控制自費藥品的使用，將住院藥品自費率控制在5%以內，切實減輕生育女職工的個人負擔。

第十七條 生育保險定點醫療機構應于每月5日前，持參保職工《生育狀況證明》、《節育手術服務聯系單》、《參保職工生育與計劃生育手術費用告知單》、《月度費用匯總表》，到區社保中心辦理上月費用結算和生育并發癥審核支付手續。

區社保中心根據參保女職工、失業女職工、職工未就業配偶等人員類別和對應享受的待遇，分別按規定審核、支付生育醫療費、生育津貼、一次性營養補助和一次性產前檢查補貼。

第十八條 在國外以及港澳臺地區發生的生育醫療費用生育保險基金不予支付，生育津貼和一次性營養補助按規定享受。

第十九條 退休人員生育醫療費用由職工醫療保險統籌基金支付，費用列入住院醫療費用累計。

第二十條本規定自6月1日起施行。職工在10月1日后生育或實施計劃生育手術，生育保險待遇暫停給付的人員都按此規定享受相關待遇。