第一章 總 則

第一條 為保障職工生育期間獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和基本醫(yī)療服務(wù)，均衡用人單位生育費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)公平就業(yè)，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》以及有關(guān)政策法規(guī)的規(guī)定，按照《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)同城化發(fā)展推進(jìn)方案的通知》(桂政辦發(fā)〔2013〕39號(hào))的要求，制定本辦法。

第二條 廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、有雇工的個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織以及其他社會(huì)組織(以下稱用人單位)及其職工或者雇工(以下稱職工)，應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則參加生育保險(xiǎn)。用人單位按規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳費(fèi)。

第三條 縣級(jí)以上地方人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的生育保險(xiǎn)管理工作。

第二章 生育保險(xiǎn)基金

第四條 生育保險(xiǎn)基金由用人單位繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)、生育保險(xiǎn)基金的利息收入和依法納入生育保險(xiǎn)基金的其他資金構(gòu)成。

第五條 生育保險(xiǎn)基金按照“以支定收、收支平衡”的原則籌集和使用。

第六條 用人單位應(yīng)當(dāng)按照本單位上年度職工月平均工資之和的0.8%按月繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，其中國家機(jī)關(guān)、屬財(cái)政撥款的事業(yè)單位按0.4%繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人工資收入高于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資300%的，以300%為繳費(fèi)基數(shù);職工個(gè)人工資收入低于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資60%的，以60%為繳費(fèi)基數(shù)。

第七條 生育保險(xiǎn)費(fèi)的征繳按照社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳規(guī)定執(zhí)行。

第八條 生育保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，條件成熟時(shí)實(shí)行自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌。生育保險(xiǎn)的參保年度與現(xiàn)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年度相一致。

第九條 生育保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶并實(shí)行預(yù)算管理，執(zhí)行國家、自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理辦法。

第三章 生育保險(xiǎn)支付

第十條 生育保險(xiǎn)支付范圍。

(一)符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的范圍。

(二)符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》的范圍。

(三)符合國家、自治區(qū)規(guī)定由生育保險(xiǎn)支付的范圍。

第十一條 生育保險(xiǎn)不予支付范圍。

(一)超出《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用。

(三)按照國家規(guī)定由公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目或者人口計(jì)生部門支付(或免費(fèi))項(xiàng)目等支付的生育醫(yī)療費(fèi)用。

(四)在境外生育或就醫(yī)的費(fèi)用。

(五)非生育保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)療費(fèi)用(急診、搶救除外)。

(六)治療各種不育(孕)癥、性功能障礙等醫(yī)療費(fèi)用。

(七)新生兒的醫(yī)療費(fèi)用。

(八)違反國家和自治區(qū)計(jì)劃生育規(guī)定生育或者實(shí)施生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用。

(九)非法選擇胎兒性別、自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒等原因造成妊娠終止的醫(yī)療費(fèi)用。

(十)因交通事故、醫(yī)療事故、藥事事故等導(dǎo)致妊娠終止，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

(十一)法律、法規(guī)規(guī)定生育保險(xiǎn)不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第四章生育保險(xiǎn)待遇

第十二條 享受生育保險(xiǎn)待遇的條件。

(一)參保職工在其用人單位按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)期間懷孕生育、施行計(jì)劃生育手術(shù)或診治產(chǎn)科并發(fā)癥的，按照本辦法的規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。

(二)符合國家、自治區(qū)計(jì)劃生育政策規(guī)定。

第十三條 生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)見附件。

第十四條 生育醫(yī)療費(fèi)用支付范圍。

(一)女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、流產(chǎn)、分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

(二)計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用。包括職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器、施行輸卵管或者輸精管結(jié)扎及復(fù)通手術(shù)、實(shí)施人工流產(chǎn)術(shù)或者引產(chǎn)術(shù)、皮埋術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

(三)診治妊娠、分娩等產(chǎn)科并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用。包括異位妊娠、母胎血型不合、妊娠期高血壓疾病、HELLP綜合征、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血(休克)、羊水栓塞(DIC)、子宮破裂、產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)褥期乳腺炎、葡萄胎、羊膜腔感染綜合征等。

(四)不屬于生育保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

第十五條 生育津貼是女職工按照國家規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補(bǔ)償，按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)。用人單位無上年度職工月平均工資的，按照職工分娩前所在用人單位職工月平均工資的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)。

第十六條 生育津貼支付期限按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》中關(guān)于產(chǎn)假的規(guī)定執(zhí)行。女職工生育享受98天產(chǎn)假;難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天;生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天。女職工懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假;懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。

(一)生育津貼由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給用人單位，女職工產(chǎn)假期間的工資由企業(yè)按原渠道、原標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放。

(二)國家機(jī)關(guān)、屬財(cái)政撥款的事業(yè)單位女職工產(chǎn)假期間的工資由用人單位按原渠道、原標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放，生育保險(xiǎn)基金不支付生育津貼。

第十七條 參保男職工的配偶無工作單位，符合國家和自治區(qū)計(jì)劃生育規(guī)定，生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照男職工所在統(tǒng)籌地區(qū)生育醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)定額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的50%，從生育保險(xiǎn)基金中支付。

第十八條 參保職工在北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)且未中斷繳費(fèi)的，憑其原參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的生育保險(xiǎn)繳費(fèi)證明，由新參保地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付生育保險(xiǎn)待遇。

第十九條 參保女職工失業(yè)后，在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期限內(nèi)生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的，享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼待遇。

第二十條 用人單位被依法宣布撤銷、解散或破產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)在資產(chǎn)清算時(shí)，清償欠繳的生育保險(xiǎn)費(fèi)。其參保女職工，在用人單位被依法宣布撤銷、解散或破產(chǎn)之日前已懷孕的，按本辦法的規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。

第五章 管理和監(jiān)督

第二十一條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦生育保險(xiǎn)事務(wù)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦生育保險(xiǎn)發(fā)生的基本運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用，由同級(jí)財(cái)政予以保障。

第二十二條 生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)協(xié)議管理制度。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂生育保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，并按照協(xié)議進(jìn)行監(jiān)督、管理。

定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，及時(shí)為參保職工提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

第二十三條 參保職工發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由生育保險(xiǎn)基金支付的生育醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等辦法直接結(jié)算。

第二十四條 參保職工在北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外生育，其生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照本辦法規(guī)定執(zhí)行;符合本辦法第十四條(三)款的醫(yī)療費(fèi)用，按照統(tǒng)籌地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第二十五條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)用人單位和個(gè)人遵守生育保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章情況的監(jiān)督檢查。

第二十六條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)生育保險(xiǎn)基金收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當(dāng)提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議。檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布。

第二十七條 任何組織或者個(gè)人有權(quán)對(duì)生育保險(xiǎn)違法行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)依法處理。

第六章 法律責(zé)任

第二十八條 因用人單位未依法為職工繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，造成職工不能享受生育保險(xiǎn)待遇的，由用人單位按照本辦法規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付其生育保險(xiǎn)待遇。

對(duì)未依法為其職工繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位，按照社會(huì)保險(xiǎn)法第六十三條、第八十六條等有關(guān)規(guī)定處理。

第二十九條 用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)等單位或者個(gè)人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險(xiǎn)基金或者待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回，處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬于定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第七章 附 則

第三十條 中區(qū)直駐邕單位按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。

第三十一條 本辦法自7月1日起施行。原有關(guān)各市相關(guān)職工生育保險(xiǎn)文件同時(shí)廢止。今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

本辦法由廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。

附件：生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)表