淮安生育保險按病種分值結算 人均醫療費降5%

8月13日，江蘇省人社廳下發《關于印發江蘇省生育保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準(試行)的通知》，參保人員在生育保險定點醫療機構產前檢查、住院分娩和實施計劃生育手術發生的符合生育保險規定的醫療費用實行按單元、病種付費，從10月1日起施行。昨日，記者從淮安市醫保中心了解到，我市已于4月份開始施行生育保險住院醫療費用按病種分值結算方式，其實質也是按病種付費。

“淮安做法模糊了病種與費用間的關系。通過每個月的分值來加強總量控制，并促進醫院間的有序競爭，使費用更加合理、服務更加優化。”市醫保中心相關工作人員介紹稱，具體做法是對生育保險費用支出中涉及的34種產科病種(包括住院分娩出現生育并發癥的病種)，參照國際疾病編碼ICD-10，以出院臨床第一診斷(主要診斷)確定出病種分值。按照“醫保定分值、醫院掙工分、患者享實惠”的結算方式。大病重病“分值”高，小病輕病“分值”低，醫院每月以累計總分值與市醫保中心結賬。

結算公式為某定點醫療機構生育保險結算費用=[(所有定點醫療機構月實際出院費用總和-按項目支付病種費用-個人支付總費用)&spanide; 所有定點醫療機構當月病種總分值 ]×該醫療機構月合計分值。

據悉，該結算辦法實施以來，有效控制了生育住院醫療費人均費用增長，同期生育住院人均醫療費降低了5%。