學校班級

學籍號

姓 名

性 別

申

請

理

由

⌒

附

證

明

︶

殘疾等級或喪失運動能力情況：

申請日期： 年 月 日

學生家長證明簽字：

學

校

審

核

意

見

公示時間： 公示地點：

群眾反映意見及查實情況：

初中階段常規體檢情況：

學校意見：

校長簽名： 年 月 日 學校公章：

上級核準

意見

年 月 日 公章：