醫(yī)療改革新舉措

1、公立醫(yī)院薪酬試點(diǎn)改革

人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》。完善公立醫(yī)院薪酬制度，鼓勵(lì)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性。需要指出的是，提高勞務(wù)技術(shù)報(bào)酬勢(shì)在必行，但是提高到什么程度，成本由醫(yī)院、個(gè)人、醫(yī)保基金等如何合理分擔(dān)，還需要有關(guān)方面認(rèn)真研究。

2、加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大保險(xiǎn)有效銜接

民政部、財(cái)政部等六部門(mén)日前印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接的通知》，要求各地資助低保對(duì)象、特困人員、建檔立卡貧困人口等困難群眾參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，將建檔立卡農(nóng)村貧困人口全部納入重特大疾病醫(yī)療救助。

3、改革醫(yī)保支付方式

財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委今天聯(lián)合發(fā)布通知，部署加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和基金可持續(xù)運(yùn)行。

還要求實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實(shí)際，全面實(shí)施以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，門(mén)診按人頭付費(fèi)，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合，適應(yīng)不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的復(fù)合支付方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率和質(zhì)量

新醫(yī)改方案修訂最終稿將于近期對(duì)外公布。其中，對(duì)作為近期的五大醫(yī)改重點(diǎn)之一的醫(yī)保制度改革給出了改革方向。

新醫(yī)改方案修訂稿和實(shí)施方案明確提出，“提倡以政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。

這一表述意味著，管辦分開(kāi)也是醫(yī)保制度改革的方向之一。

同時(shí)，修訂稿對(duì)相關(guān)醫(yī)保管理制度，如醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)保保障水平、基金結(jié)余率，也提出了具體改革政策要求。

醫(yī)療保險(xiǎn)作為分擔(dān)患者醫(yī)療費(fèi)用的重要途徑，是國(guó)際社會(huì)普遍使用的社會(huì)保障制度，也是此輪醫(yī)改解決看病貴問(wèn)題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，以提高醫(yī)保管理效率為目的的相關(guān)制度改革，也是新醫(yī)改的重要部分。

從修訂稿看出，未來(lái)3年，在不斷擴(kuò)大人群覆蓋面的基礎(chǔ)上，醫(yī)保相關(guān)體制機(jī)制改革也將邁開(kāi)步伐。

破解醫(yī)保轉(zhuǎn)續(xù)難題

隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)醫(yī)保制度的建立，醫(yī)保從制度層面覆蓋所有人群的目標(biāo)已得到解決。即制度上實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。下一步，醫(yī)保管理能力提高和相關(guān)機(jī)制改革成為命題。

首先，醫(yī)保轉(zhuǎn)續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算有望實(shí)現(xiàn)制度性突破。

據(jù)消息人士透露，修訂稿中新添了“以城鄉(xiāng)流動(dòng)的農(nóng)民工為重點(diǎn)積極做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，以異地安置的退休人員為重點(diǎn)改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)”內(nèi)容。

這意味著，現(xiàn)行醫(yī)保制度在人員轉(zhuǎn)移流動(dòng)方面的政策障礙，將成為今后三年醫(yī)保改革的重點(diǎn)領(lǐng)域之一。

和養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣，由于現(xiàn)行醫(yī)保在全國(guó)沒(méi)有形成統(tǒng)一的統(tǒng)籌區(qū)域(醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)是指在一定的社會(huì)范圍內(nèi)，建立一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，在這一基金內(nèi)要實(shí)現(xiàn)收支平衡)，即省和省之間，甚至市與區(qū)縣之間不是一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域，導(dǎo)致醫(yī)保成為帶不走的“地方糧票”，即跨省、跨地區(qū)的醫(yī)保無(wú)法轉(zhuǎn)續(xù)，包括由此帶來(lái)的異地就醫(yī)如何結(jié)算的難題。

“農(nóng)民工和異地安置的退休人員具有代表性，是解決這一難題的突破口。”一位參與醫(yī)改的專家分析，農(nóng)民工具有流動(dòng)性強(qiáng)的特點(diǎn)，解決好農(nóng)民工醫(yī)保轉(zhuǎn)續(xù)問(wèn)題，可為其他醫(yī)保轉(zhuǎn)續(xù)提供經(jīng)驗(yàn)。

實(shí)際上，有地方已在省或市級(jí)層面嘗試建立統(tǒng)一的統(tǒng)籌區(qū)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系可攜帶、可轉(zhuǎn)移、可續(xù)接，如江蘇、海南、黑龍江等地區(qū)。

除一個(gè)醫(yī)保體系內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)面臨著轉(zhuǎn)續(xù)問(wèn)題外，參保人員如果身份出現(xiàn)變化，如非就業(yè)居民轉(zhuǎn)變?yōu)榫蜆I(yè)“職工”時(shí)，也面臨著醫(yī)保各項(xiàng)制度之間的續(xù)接問(wèn)題。對(duì)此，修訂稿中再次明確提出，要“做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接”。

此外，提高醫(yī)保保障水平、調(diào)整基金結(jié)余率，也是新醫(yī)改對(duì)醫(yī)保制度改革提出的要求。

“提高的標(biāo)準(zhǔn)大約是農(nóng)民年人均收入的6倍。”上述消息人士透露，醫(yī)改實(shí)施方案提出，新農(nóng)合“封頂線”要隨著當(dāng)年農(nóng)民總收入水平增加而相應(yīng)提高。

提高醫(yī)保保障水平，也就是要提高醫(yī)保報(bào)銷比例。從目前各地實(shí)施的醫(yī)保報(bào)銷政策看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)到80%，而城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療僅為30%-60%。

另一方面，醫(yī)保基金又呈現(xiàn)高結(jié)余率現(xiàn)象。根據(jù)人保部的最新數(shù)據(jù)顯示，截至2007年底，全年全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入2257億元，支出1562億元，年末基金累計(jì)結(jié)存2477億元。

“降低保險(xiǎn)資金的積余率，提高已有保險(xiǎn)資金的使用效率。”復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共經(jīng)濟(jì)學(xué)系主任蔡江南對(duì)記者表示。他也提供了一組數(shù)據(jù)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)在2007年的當(dāng)年資金結(jié)余率高達(dá)30%；新農(nóng)合當(dāng)年的資金使用率只有81%。

據(jù)上述消息人士透露，醫(yī)改實(shí)施方案提出“積極探索合理的結(jié)余水平，并適當(dāng)調(diào)整結(jié)余率”。

醫(yī)保服務(wù)也可“政府購(gòu)買(mǎi)”

相比上述醫(yī)保政策調(diào)整，作為長(zhǎng)期目標(biāo)，醫(yī)保管理體制改革方向也在修訂稿中體現(xiàn)出來(lái)。

修訂稿中新添了“委托第三方經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”的表述，即“在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。

而意見(jiàn)征求稿中的“繼續(xù)探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療等經(jīng)辦管理的方式”的內(nèi)容則被刪去。

“商業(yè)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦不僅僅是新農(nóng)合可以嘗試，其他醫(yī)保也可以。”上述醫(yī)改專家分析，這意味著醫(yī)保制度也要探索“管辦分開(kāi)”，即醫(yī)保行政部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分開(kāi)，政府可以采取“購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”方式，購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保服務(wù)，而不必直接舉辦政府序列的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

目前，已有地方進(jìn)行了新農(nóng)合醫(yī)保管理體制改革的嘗試。如“江陰模式”和“新鄉(xiāng)模式”，即政府出錢(qián)購(gòu)買(mǎi)中介的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

“醫(yī)保服務(wù)也要走向競(jìng)爭(zhēng)。”北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授、醫(yī)改專家顧昕對(duì)記者表示，在醫(yī)保服務(wù)提供上，也要打破壟斷，產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)。如公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際情況，將全部或者部分醫(yī)保基金的管理外包給多家獨(dú)立的商業(yè)性保險(xiǎn)公司，從而促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障的管理效率。

醫(yī)保投入如何籌集？

相比上述醫(yī)保制度細(xì)節(jié)改革層面，現(xiàn)行各項(xiàng)醫(yī)保是否達(dá)到了分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的目的，還需要從宏觀角度全面考量。

“我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度還沒(méi)有有效地降低公眾的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。”蔡江南對(duì)記者分析，目前個(gè)人現(xiàn)金支出占衛(wèi)生費(fèi)用的比重較大才是造成“看病貴”問(wèn)題的最重要因素。在2008年的衛(wèi)生費(fèi)用中，個(gè)人直接現(xiàn)金支付的比重接近一半(45%)，人均414元。

“要想有效緩解看病貴問(wèn)題，必須降低個(gè)人現(xiàn)金支出在衛(wèi)生費(fèi)用中的比重，至少使其不高于30%。”蔡江南稱。

顯然，降低個(gè)人現(xiàn)金支出比重，就需要加大政府支出和社會(huì)(單位)衛(wèi)生支出。如果使個(gè)人現(xiàn)金支出在衛(wèi)生費(fèi)用中的比重降低到30%，需要政府和社會(huì)“拿出”多少錢(qián)？對(duì)此，蔡江南核算的結(jié)論是1835億元。

即按2008年的人均衛(wèi)生費(fèi)用920元為基礎(chǔ)核算，如果將個(gè)人現(xiàn)金支出從45%(人均414元)，降低到30%(人均276元)，則意味著13億人口的現(xiàn)金支出需要減少1835億元。“籌集這筆資金，是緩解‘看病貴’問(wèn)題的重要和必要手段。”蔡認(rèn)為。

新醫(yī)改方案提出，在今后幾年中要將政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助部分增加到人均120元。如果加上擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，政府對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助將達(dá)到1349億元，凈增加額為650億元。

“政府計(jì)劃新增加的補(bǔ)助，只占了上述1835億元資金的約三分之一。”蔡分析，增加的650億元政府費(fèi)用補(bǔ)助，只能使個(gè)人現(xiàn)金支出比重從目前的45%下降到40%。

當(dāng)然，降低衛(wèi)生費(fèi)用中個(gè)人現(xiàn)金支出的比重，并不意味著只能通過(guò)政府補(bǔ)助的途徑實(shí)現(xiàn)，還可以通過(guò)提高社會(huì)衛(wèi)生支出的比重，即提高個(gè)人和企業(yè)的保險(xiǎn)繳費(fèi)途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)。

“我國(guó)廣大農(nóng)村人口和低收入人口的比重較大，通過(guò)普遍提高保險(xiǎn)收費(fèi)來(lái)籌集資金的難度大，難以在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)。”蔡江南認(rèn)為，在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中提高個(gè)人繳費(fèi)比例難度不小。

因此，蔡江南建議，提高社會(huì)衛(wèi)生支出比重的途徑，可以“落腳”在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，即提高城鎮(zhèn)職工個(gè)人和單位醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)，來(lái)提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平。而具體辦法可以是，把以個(gè)人為單位擴(kuò)展到以家庭為單位繳納醫(yī)保