勞動爭議申請書

申請人：

姓名(或用人單位名稱)：×××

性別：×

地址：××××××××××××××××××××

職務(崗位)：××××

法定代表人：××××

職務：××××

委托代理人：××××

被申請人：

姓名：×××

性別：×

地址：××××××××××××××××××××

職務(崗位)：××××

法定代表人：××××

職務：××××

委托代理人：××××

事由：因××××(事由)產生爭議，申請調解。

調解請求：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

事實與理由：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

為此，向××勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。

(申請人簽名或蓋章)

年 月 日