申請人：___________________________(單位寫明單位名稱、住所、法定代表人或者負責人姓名、職務;公民寫明姓名、性別、年齡、民族、職業或者工作單位和職務、住址)

被申請人：__________________________(單位寫明單位名稱、住所、法定代表人或者負責人姓名、職務;公民寫明姓名、性別、年齡、民族、職業或者工作單位和職務、住址)

請求事項：

1、____________________________________________________(寫明申請仲裁所要達到的目的)

2、____________________________________________________

事實和理由：

______________________________________________________(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議)

此致

__________________________仲裁委員會

申請人：__________________________(簽名或蓋章)

________年____________月____________日