申請人： 姓名(或用人單位名稱) 性別

地址 職務(崗位)

法定代表人 職務

委托代理人

被申請人： 姓名 性別

地址 職務(崗位)

法定代表人 職務

委托代理人

(事由)

上列雙方因××××引起爭議，申請人××于×年×月×日向本調解委員會提出請求，經本會主持調解，雙方協商，自愿達成協議如下：

(協議內容)

1. ×××××××××。

2. ×××××××××。

3. ×××××××××。

雙方當事人(簽名)

調解委員會主任(簽名)

勞動爭議委員會(公章)

年 月 日