咸陽市新型農村合作醫療

市級定點醫療機構直通車報銷管理辦法(2015版)

第一章總則

第一條為了做好新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）市級定點醫療機構直通車報銷管理工作，簡化報銷程序，方便參合農民，引導參合農民合理就醫，根據省、市有關新農合文件規定，特制定本辦法。

第二條建立新農合市級定點醫療機構直通車報銷的管理體制和運行機制。新農合市級定點醫療機構直通車報銷制度在市合療辦的領導下，由市級定點醫療機構和各縣（市區）合療管理經辦機構共同組織實施。

第三條對新農合市級定點醫療機構按照三級醫療機構、二級醫療機構進行分類管理。

第二章報銷方式和標準

第四條市級定點醫療機構住院報銷分單病種定額補助和非單病種按比例補助兩類報銷方式。

第五條單病種實行定額補助。

嚴格按照《咸陽市新農合住院單病種定額付費管理標準》（2012版）執行（如遇單病種定額付費管理標準調整，按調整后的最新版本執行）。同時，執行下列規定：

1、凡確診為單病種的參合住院患者，入院時只需足額交納自付費用，其余費用由定點醫療機構暫行墊付。

2、符合《咸陽市新農合住院單病種定額付費管理服務綱要》（另文下發）。

3、患者確診為單病種但合并其它嚴重疾病的，按非單病種的補助標準執行。

4、屬住院單病種的病種，在同一定點醫院入院前門診檢查并連續住院治療的患者，其住院前一周內住院患者本人與本疾病有關的門診檢查化驗全部費用按票據總額的55%予以補助。

第六條非單病種實行按比例補助。

1、設置補助起付線。市級三級醫療機構起付線為2000元，二級醫療機構起付線為1000元。

兒科患者（14周歲以下）、五官科（含口腔）患者住院，其起付線按照同級醫療機構起付線的70%執行。

2、補助比例。市級三級醫院補助比例為60%（含中藥提高補助比例），二級醫院補助比例為70%（含中藥提高補助比例）。秦都、渭城、涇陽、禮泉及彬縣三級醫院補助比例為55%,二級補助比例為65%。

3、入院前門診檢查費用報銷。參合農民入院前一周內在該院連續的門診檢查化驗費用納入住院報銷范圍（新農合經辦人員對院前檢查費用錄入系統時，要求按院前檢查化驗費用的單張票據費用逐個單項錄入，以便確定自付費用標準）。

4、急診急救病人搶救費用報銷。急診急救病人由急診科轉入同一所醫院住院后，急診搶救時發生的搶救費用納入住院報銷費用。

5、醫療康復項目費用報銷。以治療性康復為目的的運動療法等9項醫療康復項目費用納入住院報銷范圍（按衛生部等五部門聯合下發衛農衛發〔2010〕80號文件規定執行）。

6、大型設備檢查檢驗費用報銷。對大型醫療儀器設備檢查檢驗費用（大型醫療儀器設備檢查是指三級醫院單項單次檢查費用在150元以上【不含150元】的檢查，二級醫院單項單次檢查費用在100元以上【不含100元】的檢查）先由患者自付30%費用，余額納入合療報銷范圍進行核算。

7、外院大型設備檢查、檢驗費用報銷。住院期間，因本院不具備條件，經本院合療科報請業務院長審核同意在其他新農合定點醫院產生的大型儀器設備檢查、檢驗費用列入本院住院報銷范圍（其他定點醫院發生的檢查檢驗費用在本院新農合報銷時統一按本院等級確定新農合結算標準）。

8、高值醫用耗材使用管理及費用報銷。市級定點醫療機構在使用高值醫用耗材，應首選國產產品，執行衛生行政部門的采購規定與價格。國產高值醫用耗材全部納入新農合補助范圍，合資進口高值醫用耗材費用的60%納入新農合補助范圍（所有白內障患者人工晶體材料執行最高限價800元）。醫療機構使用特殊高值醫用耗材，要落實患者的知情選擇權利，事先告知參合患者，并簽訂告知同意書。各市級定點醫院在向各縣市區報審住院資料時對使用高值醫用耗材要附高值醫用耗材條碼，以便區別國產與合資及進口材料。

9、外傷患者住院管理及報銷。外傷患者在市級定點醫療機構住院時，定點醫院首診醫師接診時應詳細詢問患者，如實書寫致傷過程，在入院記錄、出院小結上必須對外傷患者事發時間、地點、原因、受傷經過描述清楚，在病歷書寫中不應出現“不慎摔傷”、“因外傷所致”等模糊用詞，更不得誘導一些因交通事故等有第三責任方的外傷患者將外傷原因改為自傷。出院時由醫院負責提供合療報銷規定的相關完整資料，由患者回戶籍所在縣新農合經辦中心調查認定，對確無第三者責任方的按市級定點醫院住院補助標準予以報銷。具體辦法為，對無明確第三者責任方的外傷患者住院費用，在剔除其它不予報銷范圍的費用后，先由患者自付30%費用，余額納入合療報銷范圍進行核算（具體按咸陽市新農合意外傷害醫療費用補償細則執行）。

10、新生兒住院費用報銷。新生兒可隨參合母親享受新農合各項補償。享受時間從出生起至當年12月31日止。下年度必須以家庭成員身份參加新農合，方可繼續享受新農合各項補償。新生兒住院補償只包括住院、診療、檢查、藥品等基本醫療費用，不包含生活（奶粉、尿不濕等）及與生活相關（寶寶紀念冊、紀念幣、照片、攝像、剪臍帶、臍帶血保存、胎毛紀念品等）和預防保健類的其它費用。新生兒隨參合母親享受新農合住院補償費用與參合母親分別結算。

新生兒當年首次在各級定點醫院住院，出院后由患者家屬在參合地合療經辦中心完成新生兒網上信息確認登記，并申辦合療證（卡），以確保新生兒的姓名、性別、出生年月等信息準確無誤。本次住院報銷由參合地經辦機構結算，并由各縣市區經辦中心負責將新農合補償情況錄入系統。

11、提高高齡老人新農合補助比例。參合農民中80周歲以上、90周歲以上住院患者在市級定點醫院住院報銷比例分別提升到80%、90%。

12、提高中藥湯劑和針灸項目補助水平。中藥湯劑和針灸項目提高的補助均已包含在各級醫療機構補助比例之中。

13、跨年度住院病人報銷。對于跨年度住院的新農合住院病人，其住院費用在報銷中可跨年度連續計算，按新的年度新農合住院補助規定標準執行（對于跨年度住院的參合患者，若中斷參合只對參合年度住院費用納入新農合補助）。

14、急診搶救、手術用血及臨床必須輸血治療的患者用血納入可報銷范圍，特殊疾病必須使用白蛋白的納入可報銷范圍。

15、參合患者在各級定點醫院急診（觀察、搶救室）診治尚未住院者，診治并發生死亡的病例，不設起付線，診治期間發生的所有醫療費用中的合規費用全部納入補償范圍，按所住醫院新農合報銷比例進行報銷。

16、住院分娩實行單病種定額補助。全省各級各類新農合定點醫院對于除合并產科嚴重并發癥、發生危重孕產婦搶救（產科出血、妊高癥、妊娠合并心臟病、羊水栓塞）以外的住院分娩實行新農合定額補助。生理產科（陰式分娩）每例定額補助380元，病理產科（剖宮產）每例定額補助800元。

17、腫瘤病人住院放療、化療費用報銷。腫瘤病人住院放療、化療費用報銷同一疾病同一年度內只設一次起付線。

第七條新農合補償封頂線。新農合補償封頂線是指參合患者個人年度獲得新農合各類補償的總和，包含住院補償、一般門診補償、門診特殊慢病及二次補償。全市確定為每人每年新農合補助累計不超過15萬元（其中，新農合住院補助封頂線提高到每人每年13萬元）。對已獲得人/年最高住院報銷封頂線13萬元的，合作醫療不再予以報銷。

第三章住院管理及費用控制

第八條加強參合患者的確認和住院管理。

1、參合患者持合療證（卡）、身份證（或戶口簿）和住院證辦理住院手續，市級定點醫療機構要堅持經治醫師初審負責制和合療經辦人員復核認定制度，負責審核患者身份，杜絕借證住院違規問題發生。

2、市級定點醫療機構根據疾病、病情以及病人的意愿接診病人，在收治病人時必須告知病人有關合療報銷政策、程序。各縣（市區）合療經辦機構及轉診醫療機構要做好參合農民患者住院咨詢服務，引導病人合理就醫。

3、接診科室對需收治住院者按病情確定病種類型，由首診醫師開具住院證，同時要告知患者到醫療機構合療科辦理相關手續；醫療機構合療科對參合患者參合身份確認登記后，在病歷或其它資料上加注“農合患者（）”（括弧內注明“單”、“非單”字樣），通知住院科室和結算處。

4、參合患者在市級定點醫院住院，醫院必須當日在新農合系統中完成患者入院登記（特殊情況可延長至3日內完成）。

5、全市新農合信息平臺及網絡發生故障時，若平臺在4小時內仍無法修復的由市級定點醫院先對患者進行手工結算，待平臺修復后由市級定點醫院將患者結算信息補錄新農合系統。

第九條規范急診（觀察室）接診新農合患者醫療服務行為。

1、根據病情需要確實具備住院條件的參合農民，在入急診室后72小時內必須轉入住院治療，具備住院條件的參合患者，在急診科留觀時間超過72小時后，患者產生的醫療費用由接診醫院承擔。因參合患者自身原因不能入院的，醫院要落實責任人向患者解釋并簽知情同意書，內容載明一切費用無法列入新農合補助，并請患者或者家屬簽字。

2、對病情確定不需要住院的入住急診（觀察室）患者，入住24小時之內，醫院要落實責任人向患者或家屬做出解釋，與病人簽訂知情同意書，內容載明產生的醫療費用無法列入新農合補助，并請患者或家屬簽字。

第十條新農合市級定點醫療機構要健全質量控制和費用控制措施，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，嚴格控制醫藥費用的不合理增長。須達到以下控制指標：

1、所有參合患者次均住院費用不高于全院住院患者次均費用；

2、市級定點醫療機構中的三級醫院藥品費用不得超過住院總費用的38%，二級醫院藥品費用不得超過住院總費用的45%；自費藥品費用不得超過住院藥品總費用的5%；

3、嚴格高值醫用耗材的管理使用和大型設備檢查治療的范圍，凡《陜西省新農合省級定點醫院一次性醫用材料管理辦法》、《陜西省新農合省級定點醫院大型醫療設備檢查管理辦法》規定外的費用不得超過10%；

4、參合農民手術患者術前平均住院日不得超過4.5天。

5、參合農民的年次均住院費用增長幅度應控制在市級新農合主管部門確定的標準之內。

6、嚴格使用《陜西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》范圍內的藥品，并且按照目錄藥品配備到位。參合患者住院期間定點醫療機構醫務人員不得介紹患者在院外或門診購藥。藥品院內有配備，但醫務人員讓參合患者在院外或門診購藥的，藥品費用由醫院全部承擔；確因疾病治療所需，院內因特殊情況無備藥，醫務人員讓參合患者在院外購藥的，應與參合患者簽訂知情同意書，且告知參合患者院外購藥不納入新農合報銷，未簽訂知情同意書的，所購藥品費用由醫院全部承擔。

第十一條參合患者出院當天，醫院必須辦結所有手續，不允許留置患者家屬等候或要求在約定時間領取出院手續等加重患者負擔的行為，否則由定點醫院承擔產生的相關費用。

第十二條認真執行咸陽市分級診療及新農合住院病人雙向轉診制度。市級定點醫療機構在接診參合住院病人時，應在參合患者入院當日落實雙向轉診告知義務，提示督促參合患者在當地轉診機構及時辦理轉診單。若參合患者未經轉診入院的，報銷比例在原規定比例的基礎上降低30%進行報銷（如市三級醫院規定報銷比例為60%，未經轉診的按30%比例進行報銷）。市三級定點醫院每月定期與各縣市區新農合經辦中心結算業務的同時，要附住院患者所在縣市區上轉單。參合住院患者在市二級定點醫療機構就診，因本院診治條件所限及患者病情需要轉往三級定點醫療機構的，市二級定點醫療機構需向參合患者出具轉診單（具體按照咸陽市分級診療雙向轉診暫行規定執行）。

第十三條下列情況不得納入新農合報銷范圍：

1、超出《陜西省新型農村合作醫療基本用藥目錄》范圍的藥品費用（在《陜西省新型農村合作醫療基本用藥目錄》未出臺前暫仍執行《陜西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010版）》）；

2、違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺、自殘造成的傷害所發生的醫療費用；

3、交通事故、職業病、工傷事故、醫療事故等有明確第三者責任的各類外傷及疾病所發生的費用；

4、參合農民住院普通病床床位費在每人每天床位費20元（含20元）以下全部納入報銷范圍，超出部分由醫院先期告知患者同意后自付，合療基金不予承擔；

5、超出一般疾病限三天、慢性病限七天的出院帶藥費用；

6、除特殊情況外同一病種住院間隔未達到兩周的再次住院費用；

7專家點名費、優質加價費（如醫療機構開設的特診及優質優價病房）、掛號費、院外會診費、出診費、伙食費、營養費、住院陪人（護）費、電話費、取暖費、空調費、損害公物賠償費、就醫交通費（含救護車接送費用）、新生兒費用中的生活和與生活相關的費用等；

8、各種預防、保健、體檢、健美、美容（含口腔美容）、非功能性整容、矯形手術項目及各種減肥、增胖、增高等項目的一切費用；

9、安置、使用各種自用的保健、按摩、檢查、診療器械，如：按摩器、輪椅車、磁療器具、保護矯治用墊、帶（袋、仗）、藥枕（墊、帶、袋）等，各種牽掛帶，各種專用檢測治療儀器。

10、安置和使用眼鏡、義眼、義齒（新農合規定的老年人全口義齒除外）、義肢、助聽器等康復性器具，眼科的驗光費及鏡片檢測費，埋藏式自動復律除顫器（ICD）的費用；

11、各類醫療鑒定費（含醫療事故鑒定費）、醫療咨詢費、健康教育費、健康檔案費、康復性醫療（如氣功、按摩、推拿、理療、磁療等）、康復功能評定及功能訓練費（本辦法第六條第5項內容除外），不孕不育癥及計劃生育手術費，產后恢復期體療費；

12、各類器官或組織移植的器官源、組織源以及由此產生的醫療費用；

13、尸體整容費、尸體存放費、離體殘肢處理（包括死嬰處理）費；

14、治療期間凡與病情無關的醫藥費用，無醫囑的藥品費、治療費、檢查費；

15、各類科研性、臨床驗證性的一次性醫用材料、質檢部門監測不合格的一次性醫用材料及未在合療管理部門備案的一次性醫用材料；

16、新型昂貴的特殊檢查。如PET-CT、各類膠囊鏡檢查。

17、物價部門、衛生行政管理部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

第四章報銷和結算

第十四條各市級定點醫療機構負責對參合患者實施直通車報銷，出院時由醫療機構合療科按規定進行核算，必須在患者出院后兩小時內辦結報銷手續。新農合報銷部分由定點醫療機構墊付，自付部分由患者結清。

醫療機構負責提供參合患者報銷必須資料，填寫“新農合住院患者報銷審核審批表”（見附表1），每月定期集中轉至患者所在縣（市區）合療經辦中心。

核算報銷計算公式為：

單病種補助費用=定額補助費用+入院前連續門診檢查費用×55%

非單病種補助費用=（住院總費用+入院前連續門診檢查費用-不予報銷費用-起付線）×補助比例

（秦都、渭城、涇陽、禮泉及彬縣非單病種按第六條第二項規定比例補助）

第十五條市級定點醫療機構按月與患者所在縣（市區）合療經辦機構定期結算。經治市級定點醫療機構填寫表2、表3連同出院患者報銷相關資料，于每月月結后5日內采取上門申報、電子郵件、掛號郵寄等形式將上月本院新農合全部住院患者報銷資料送至患者所在縣（市區）合療經辦機構；患者所在縣（市區）合療經辦機構接收資料后應及時審核，審核工作結束后20日內將醫院該月墊付補助資金一次性撥付經治市級定點醫療機構。

第十六條市級定點醫療機構與各縣（市區）合療經辦機構結算時須提供每例出院患者的資料：

1、病歷復印件（加蓋醫院公章），包括病歷首頁、入院記錄、出院小結、長期醫囑、臨時醫囑、手術病人手術記錄（由于各縣市區在市級醫院住院病人分布不同，可由市級定點醫院與各縣市區新農合經辦機構協商確定全部病歷送審或者抽審）；

2、住院費用清單；

3、住院醫療費用結算收據及入院前一周內門診檢查化驗費用收據（住院票據為醫保聯，門診票據為報銷聯）；

4、陜西省新農合住院補償表。

第十七條參合患者需要進行商業醫療保險報銷時，市級定點醫療機構提供患者住院相關病歷資料復印件（復印件要加蓋醫院公章）及住院醫療費用結算收據（報銷聯）進行商業醫療保險報銷。

第五章監督管理

第十八條市合療辦負責對市級定點醫療機構的政策制定、業務指導等工作，負責簽訂市級定點醫療機構服務協議書，對市級定點醫療機構及各縣（市區）合療管理經辦機構執行政策情況進行檢查和違規行為調查處理。市衛生監督所負責市級定點醫院的日常監管，對市級定點醫院的醫療服務行為、新農合政策執行、違規違紀等內容實施監督檢查。各縣市區新農合經辦機構按照監管責任制要求，對分包的市級定點醫院進行定期不定期監督管理。

第十九條各縣（市區）合療經辦機構負責對各市級定點醫療機構的病歷資料和報銷資料進行審核，監督市級定點醫療機構對中、省、市新農合政策和服務協議執行情況，做好合療報銷資金審核和撥付。

第二十條各縣市區合療管理經辦機構不得以任何形式和名義向市級定點醫院收取保證金。

第二十一條各縣市區合療管理經辦機構對定點醫院不合理收費、用藥、治療、檢查及不合規報銷費用扣減時要有書面的費用核銷扣減通知單，注明扣減原因，經縣市區合療經辦中心負責人審簽并加蓋公章后與本次回款同時送達被扣減醫院，經辦中心應留底聯備查。被扣減醫院對扣減問題必須在15日內書面確認回復，若無異議，由縣市區新農合經辦機構在下月撥款時予以扣減（附表3）。同時，各縣市區新農合經辦機構在審核市級定點醫療機構送審的住院病歷時，對發現的一些嚴重違規問題或屢次發生的違規問題要及時上報市合療辦，由市合療辦按服務協議書有關規定進行嚴肅查處。

各縣（市區）合療經辦機構要及時向經治市級定點醫療機構撥付補助資金，不得隨意拖延和刁難。無特殊正當理由不按期撥付補助資金的，縣（市區）合療經辦機構須向市級定點醫療機構每日支付拖欠資金總額5‰的滯納金，滯納金從工作經費中支付。

第二十二條市級定點醫療機構實行直通車報銷后，要加強醫療機構內部財務管理，及時改革和完善醫療機構收費管理系統。報銷程序應簡捷明了，方便患者。醫療機構對新農合直通車報銷的標準、程序等進行公示。

第二十三條市級定點醫療機構應自覺執行新農合政策規定，嚴格落實門、急診管理規定和住院病人管理制度，加強合療政策宣傳和人員培訓，制定相應措施，保證市級定點醫療機構直通車報銷的順利實施。

第二十四條對于市級定點醫療機構審核把關不嚴造成合療基金流失的，縣（市區）合療經辦機構從其墊付的合療補助資金中予以扣回；對于超收患者費用造成合療基金支出增加的部分補償費用縣（市區）合療經辦機構從市級定點醫療機構補助資金中扣除，并責成市級定點醫院負責退還患者超收費用；對于弄虛作假套取合療基金的，上報市合療辦按有關政策規定嚴肅查處。

第二十五條建立新農合運行機制報告制度。各市級定點醫療機構每季度要向市合療辦上報一次新農合工作監督管理自查總結。

第二十六條各縣市區新農合經辦中心與市級定點醫院在直通車報銷工作中遇到爭議時，雙方先溝通協商解決，確實難以解決的問題，以書面形式上報市合療辦，由市合療辦協調解決。

第六章附則

第二十七條本辦法由市合療辦負責解釋和修訂。

第二十八條本辦法從2015年9月1日起施行，今后全市新農合參合農民在市級定點醫療機構住院補償辦法統一按本辦法規定執行。以往文件（包括各縣市區新農合補償方案）中與本辦法規定不符的內容，統一以本規定為準。各縣（市區）合療管理經辦機構及定點醫療機構在執行中應及時向市合療辦反饋情況，以便進一步修改完善