日前，河南省衛計委主任李廣勝透露，河南將采取“家庭式分類組合簽約”的辦法，以老年人、慢性病患者、婦女兒童等重點人群為切入點，全面推行家庭醫生簽約服務。
河南家庭醫生簽約服務制度
李廣勝在日前召開的河南省十二屆人大七次會議上說，家庭醫生簽約服務是分級診療的突破口，2017年河南省政府研究出臺了《關于推進分級診療制度建設的實施意見》，統籌推進分級診療制度建設，到2020年基本建立分級診療制度。目前，河南已遴選11個省轄市作為試點城市，實踐“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，因地制宜開展工作。
他說，家庭醫生簽約服務是加快推進分級診療制度
建設的突破口。2017年，河南省制定了《關于開展城鄉居民健康簽約服務試點的指導意見》，在焦作、鄭州和10個縣域綜合醫改試點縣(市)啟動了簽約服務試點。2017年，將結合試點縣(市)的經驗做法，出臺全省開展家庭醫生簽約服務指導意見。采取“家庭式分類組合簽約”的辦法，以老年人、慢性病患者、婦女兒童等重點人群為切入點，全面推行家庭醫生簽約服務。到2017年底，試點地區城市居民家庭簽約服務覆蓋率要達到30%以上，農村達到70%以上，讓群眾50%至60%的健康問題在基層醫療衛生機構得到解決。
附：
河南省人民政府辦公廳 關于推進分級診療制度建設的實施意見
各省轄市、省直管縣(市)人民政府,省人民政府各部門:
為貫徹落實《*關于全面深化改革若干重大問題的決定》和《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號),加快建立和實施分級診療制度,經省政府同意,結合我省實際,現提出如下意見:
一、總體要求
(一)指導思想。以黨的十八大、十八屆三中、四中、五中全會和系列重要講話精神為指導,遵循醫學科學規律,以滿足人民群眾基本醫療衛生服務需求為目標,以提高基層醫療衛生服務能力為重點,以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口,完善運行機制和激勵機制,引導優質醫療資源下沉,逐步建立符合我省實際的分級診療制度,切實促進基本醫療服務公平可及。
(二)基本原則。堅持醫療衛生事業的公益性質;堅持政府主導、部門配合、試點先行、穩妥推進;堅持以人為本、群眾自愿;堅持因地制宜,分級診療制度與經濟社會和醫療衛生事業發展水平相適應;堅持政策導向,推動醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動,提高醫療服務整體效能;堅持中西醫并重,遵循中醫發展規律,促進中西醫協調發展。
(三)工作目標。通過實施分級診療制度,逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式,最終實現小病進社區、大病進醫院、康復回基層的就醫格局。2017年,鄭州、洛陽、焦作、濮陽市在全市范圍開展試點,其他省轄市結合本地實際開展試點;2017年,分級診療試點工作取得突破性進展,達到國家分級診療試點工作考核評價標準;2018年,完善政策措施,擴大分級診療開展區域,各省轄市不少于50%的縣(市、區)開展分級診療;2020年,基本建立健全符合我省實際的分級診療制度,全面實施分級診療。
二、主要任務
(一)統籌加強城鄉醫療衛生服務體系建設。
1.合理調控醫療資源配置。根據《國務院辦公廳關于印發全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015?2020年)的通知》(國辦發〔2015〕14號),各省轄市、縣(市、區)要依據我省醫療衛生服務體系規劃以及衛生資源配置標準,編制并組織實施本地醫療衛生服務體系規劃和醫療機構設置規劃,強化區域衛生規劃和醫療機構設置規劃在醫療資源配置方面的引導和約束作用,構建布局合理、規模適宜、結構優化、功能完善、分級分工、運行高效的醫療衛生服務體系。各級政府至少建好一所公立綜合醫院、一所公立中醫醫院。按照有序發展增量、合理調整存量的原則,統籌城鄉醫療服務體系建設。完善城市社區衛生服務體系,合理設置社區衛生服務中心床位,增強常見病、多發病診療能力,并為亞急性患者和術后恢復期患者提供治療和護理服務。大力發展兒童、精神、傳染和中西醫結合等資源緊缺的專科醫療機構。完善接續性醫療服務體系,大力發展康復、護理、臨終關懷等慢性病長期照護機構,鼓勵醫療資源豐富地區部分一、二級醫院和國有企事業單位所屬醫療機構轉型為慢性病長期照護機構,為慢性病、老年病、晚期腫瘤患者等提供接續性醫療服務。基層醫療衛生機構可以與二級以上醫院、慢性病長期照護機構等協同服務,為慢性病、老年病等患者提供各類護理和家庭病床等服務。
2.明確各級醫療機構功能定位。城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。城市三級中醫醫院充分利用中醫藥技術方法和現代科學技術,提供急危重癥和疑難復雜疾病的中醫、中西醫結合診療服務和中醫優勢病種的中醫門診診療服務。城市二級醫院(中醫醫院)主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者,同時,提供常見病、多發病的診療服務。縣級醫院(中醫醫院)主要提供縣域內常見病、多發病的診療服務,以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務。基層醫療衛生機構和康復醫院、護理院等醫療機構主要承擔常見病、多發病的診療和健康管理等服務,為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供中西醫治療、康復、護理服務。
3.科學調控公立醫院規模。根據經濟社會發展、人口數量和衛生資源配置等情況,合理配置公立醫院床位,嚴格控制不符合功能定位的公立醫院規模擴張。“十三五”期內,原則上全省公立醫院資源豐富地區的城市三級綜合醫院不得擴張單體規模,為社會資本舉辦醫療機構留足空間。三級醫院要逐步減少常見病、多發病復診和診斷明確、病情穩定的慢性病等普通門診,提升急危重癥的醫療救治能力,同時分流慢性病患者,縮短平均住院日,提高運行效率。三級中醫醫院要逐步限制普通門診增長幅度,加強專科和門診綜合診療服務,逐步改善住院病人結構。
(二)加強基層醫療服務能力建設。
1.加強基層醫療衛生機構標準化建設。各地要優先支持基層醫療衛生機構改善基礎設施和設備裝備條件,推進基層醫療機構標準化、規范化、信息化建設;完善縣級醫院、鄉鎮衛生院、社區服務中心全科醫學學科建設,三級醫院要承擔全科醫生培養任務,為基層首診、雙向轉診創造條件。到2017年,基層醫療衛生機構建設達標率≥95%。
強化鄉鎮衛生院基本醫療服務功能,提升急診搶救、二級以下常規手術、正常分娩、高危孕產婦篩查、兒科等醫療服務能力。鼓勵有條件的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心,開展與其功能、承擔任務相適應的外科手術。提升基層醫療衛生機構中醫藥服務能力,全面推進中醫特色診療區(中醫堂、館)建設,推廣中醫藥綜合服務模式,普及中醫藥適宜技術,充分發揮中醫藥在常見病、多發病、慢性病防治和疾病康復中的作用。合理確定基層醫療衛生機構配備使用藥品(包括中藥飲片和中成藥)品種和數量,加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥銜接,滿足患者需求。到2017年,基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%。提供中醫藥服務的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、社區衛生服務站、村衛生室占同類機構之比分別達到100%、100%、85%、70%,基層醫療衛生機構中醫診療量占同類機構診療總量比例≥30%。
2.加強基層衛生人才培養。全面貫徹落實《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》(國發〔2011〕23號)和《河南省人民政府辦公廳關于實施基層衛生人才工程的意見》(豫政辦〔2014〕161號),加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設,采取引進培養、在職培訓和幫扶支援3種基本途徑,實施醫學院校畢業生特招、全科醫生特設崗位、農村訂單定向醫學生培養、基層骨干醫師培訓、全科醫生轉崗培訓、基層衛生人才在職學歷提升、住院(全科)醫師規范化培訓等計劃,為縣、鄉兩級醫療機構培養一批下得去、用得好、留得住的優秀醫療衛生人才,建立選才、育才、留才的人才工作機制。到2020年,基層醫療衛生人員的職稱層次明顯提高,學歷層次顯著提升,人才結構進一步優化,基本醫療服務能力明顯提升,達到基層衛生人才工程目標要求。開展面向基層醫務人員的中醫藥知識和技能培訓,逐步改善和優化知識結構,基層中醫藥人員配備達到國家標準。
多渠道培養全科醫生,逐步向全科醫生規范化培養過渡。加強全科醫生規范化培養基地建設和管理,規范培養內容和方法,提高全科醫生的基本醫療和公共衛生服務能力,發揮全科醫生的居民健康“守門人”作用。建立全科醫生激勵機制,在績效工資分配、崗位設置、教育培訓等方面向全科醫生傾斜。加強康復治療師、護理人員等專業人員培養,滿足人民群眾多層次、多樣化健康服務需求。凡取得全科醫師培訓合格證的執業助理醫師應當按規定注冊為全科醫學專業。2017年,每萬名城鄉居民擁有2名以上全科醫生,每個鄉鎮衛生院擁有1名以上全科醫生。
3.鞏固完善基層機構運行新機制。統籌推進基層衛生綜合改革,健全多渠道補償機制,完善多勞多得、優績優酬的激勵分配機制,逐步擴大績效工資總量,不斷優化績效工資結構,按規定提取醫療風險基金,落實職工福利基金、獎勵基金和津補貼政策,加大向工作一線、關鍵崗位、業務骨干、貢獻突出人員的傾斜力度,合理拉開收入差距,加快形成符合基層醫療衛生行業特點的分配制度,推動建立基層醫務人員執業風險化解機制,充分調動基層衛生人員的工作積極性和主動性,減輕發展壓力,增強改革動力,激發人才活力。落實一般診療費、門診統籌等醫保支持政策和價格政策。深入推進社區衛生服務提升工程,建設群眾滿意的鄉鎮衛生院,提高基層醫療衛生機構服務質量和效率。
4.全面提升縣級公立醫院綜合服務能力。以縣域內常見病、多發病相關專業能力建設為重點,重點加強傳染病、精神病、急診急救、重癥醫學、腎臟內科(血液透析)、婦產科、兒科、中醫、康復等臨床專科建設以及縣外轉診率較高的病種所在臨床專業建設。在具備能力和保障安全的前提下,推進新技術在縣級公立醫院臨床應用開展。同時加強縣級中醫醫院特色專科和臨床薄弱專業、醫技科室建設,提高中醫優勢病種診療能力和綜合服務能力。提升縣域內綜合醫療服務水平,力爭將縣域內就診率提高到90%左右,基本實現大病不出縣。
(三)探索建立基層首診制度。
1.引導群眾基層首診。以各類基本醫療保障制度為依托,以慢性病為突破口,以支付方式改革為抓手,通過各種途徑引導和支持患者首先到基層醫療衛生機構就診,逐步建立城鄉居民基層首診制度。試點地方和有條件的地方選擇至少50種慢性病、常見病作為突破口開展基層首診,并逐步擴大病種范圍,逐步下調非基層首診的報銷比例。要區別對待中醫醫院,將中醫醫院中醫門診診療服務納入首診范圍。
2.開展城鄉居民健康簽約服務。以基層醫療衛生機構為服務載體,同步推動城鄉居民或家庭自愿與簽約醫生團隊簽訂服務協議,為簽約對象提供主動、連續、綜合的基本醫療、公共衛生和健康管理服務。簽約醫生團隊由基層醫療衛生機構的醫務人員和上級醫院醫師共同組成。鼓勵二級以上醫院醫師通過到基層多點執業參與簽約服務。探索個體診所開展簽約服務。重點推進老年人、慢性病和嚴重精神障礙患者、孕產婦、兒童、殘疾人等重點人群的簽約工作,逐步擴展到普通人群,提高簽約服務覆蓋率。明確簽約服務內容和簽約條件,確定雙方責任、權利、義務及其他有關事項。規范簽約服務收費,完善簽約服務激勵約束機制。簽約服務費用主要由醫保基金、簽約居民付費和基本公共衛生服務經費等渠道解決。具體標準和保障范圍由各地根據當地醫療衛生服務水平、簽約人群結構以及醫保基金和基本公共衛生服務經費承受能力、服務內容等因素確定。探索提供差異性服務、分類簽約、有償簽約等多種簽約服務形式,滿足居民多層次服務需求。到2017年,城市全科醫生簽約服務覆蓋率≥30%,農村以家庭為單位簽約服務覆蓋率≥80%;高血壓、糖尿病患者規范化診療和管理率≥40%。
(四)探索建立雙向轉診制度。
1.以技術、管理為紐帶推動醫療資源上下聯動。本著政府主導、上下聯動、優化組合、方便群眾的原則,以區域協同、分工協作機制為出發點,研究制定組建醫療資源縱向醫療協作或醫療集團方案,探索實施縣、鄉、村醫療服務體系一體化改革試點,建立上下聯動、分工協作機制。明確牽頭醫院與城鄉基層醫療衛生機構區域性協作關系,推動醫療資源縱向流動。明確縱向醫療協作、醫療集團內各醫療機構職責任務,積極推進急慢分治。鼓勵非公立醫療機構參與醫療資源縱向聯合、醫療集團建設。到2017年,試點地方所有縣(市)實現上下聯動、分工協作機制全覆蓋。探索設置獨立的區域醫學檢驗機構、病理診斷機構、醫學影像檢查機構等醫療機構,實現區域資源共享。加強醫療質量控制,推進檢查檢驗結果互認。
2.以便民為導向建立雙向轉診關系。按照科學就醫、方便群眾、提高效率的原則,逐步建立健全科學合理有序的雙向轉診制度。依托各類醫療保障制度,明確分工協作機制內各醫療機構間責權利關系,簽訂雙向轉診協議,形成長期穩定的業務合作關系。雙向轉診的重點是在按規定上轉患者的同時,促進上級醫院盡可能將恢復期(康復期)患者下轉。每所鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心(站)等基層醫療衛生機構根據自身情況和地理位置與2家以上的二級以上醫院簽訂雙向轉診協議。推進二級以上綜合、中醫醫院與康復、護理等接續性服務機構和專科醫院建立橫向轉診關系。由二、三級醫院向基層醫療衛生機構、慢性病醫療機構轉診人數年增長率在10%以上。
3.以滿足需求為目標規范雙向轉診管理。各級醫療機構要確定雙向轉診管理部門并指定專人負責,制定合理的轉診流程和相關制度,建立符合自身實際的可追蹤、可調控、可監管的雙向轉診平臺。實行醫院首診負責制,對于需要轉診的患者,上級醫療機構和下級醫療機構通過轉診平臺將患者的診治情況、病歷資料等傳送到相應醫院,并負責聯系轉診事宜,轉診患者優先獲得轉入醫院的門診與住院服務。患者需要后續治療、康復治療時,經轉診平臺轉下級醫療機構。鼓勵上級醫院出具藥物治療方案,在下級醫院或者基層醫療衛生機構實施治療。避免盲目轉診,保障醫療安全及服務連續性。
4.以信息化為載體推進非急診預約診療服務。城市醫院專家門診號和住院床位優先向首診醫療機構開放,二級以上醫院均應開展非急診預約診療服務。城市三級醫院對需要住院治療的預約轉診病人設立綠色通道,預約診療率應≥50%(中醫醫院≥30%),省級醫院應≥70%(中醫醫院≥50%)。2017年起,各級城市醫院用于基層轉診號源每年增加5?10%,實施基層轉診預約優先。
(五)積極推進醫保支付制度改革。發揮基本醫保(含新農合,下同)對醫療服務供需雙方的引導和對醫療費用的控制作用。加快完善醫保門診統籌等相關政策,明確基本醫保參保對象實行基層首診的相關規定,促進患者有序就醫。實施差異化的醫保報銷比例和起付線政策,適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例;對符合規定的上轉住院患者可以連續計算起付線,對下轉繼續康復治療的取消起付線;引導參保、參合人員充分利用基層醫療衛生服務在基層首診、向基層轉診。將基層醫療衛生機構規范轉診率納入醫保結算考核范圍,使轉診率控制在合理水平。
推進醫保支付方式改革,完善醫保付費總額控制措施,建立以按病種付費為主,按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式,探索將日間手術費用、特殊病種門診費用和中醫優勢專科專病門診費用納入醫保支付范圍。完善醫療服務、藥品供應、醫保報銷等配套政策。落實國家和我省出臺的關于中醫藥服務提供和應用的醫保政策,不得在國家規定之外以任何理由和形式限制中醫藥服務的臨床應用。
(六)穩妥推進醫療服務價格改革。完善醫療服務價格體系,對醫療機構落實功能定位、患者合理選擇就醫機構形成有效的激勵引導。堅持調放結合,逐步建立分級分類管理、動態調整、多方參與的醫療服務價格形成機制。各省轄市、省直管縣(市)根據本地特點合理制定基層醫療衛生機構服務價格。配合醫師多點執業制度實施,建立與之相適應的基層醫療衛生機構醫療服務價格體系,利用價格政策促進遠程會診等遠程醫療和基層中醫藥服務發展。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則,合理調整醫療服務價格,在降低藥品、醫用耗材費用、大型醫用設備檢查治療、檢驗價格的基礎上,提高診療、手術、康復、護理、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格,進一步拉開不同等級醫療衛生機構的醫療服務價格梯度,有效引導患者基層就診和優勢資源下沉。加強價格、醫保相關政策銜接,確保醫療機構發展可持續、醫保基金可承受、群眾負擔不增加。
(七)著力加強醫療衛生信息化建設。整合衛生計生信息資源,加快推進全省健康云平臺建設并保障其正常運行,逐步構建貫通省、市、縣、鄉、村五級的立體化衛生信息服務網絡,實現電子病歷和電子健康檔案連續記錄以及不同級別、不同類別醫療機構之間信息共享。鼓勵二、三級醫院向基層醫療衛生機構提供遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電診斷、遠程培訓等服務,逐步建立覆蓋各級醫院和基層醫療衛生機構的區域醫療協同平臺,促進醫療資源縱向流動,提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率。鼓勵有條件的地方探索“基層檢查、上級診斷”的有效模式,實現優質醫療資源共享。發展基于互聯網的醫療衛生服務,充分發揮互聯網、大數據等信息技術手段在分級診療中的作用。注重中醫醫療機構和中醫診療服務特點,實現中醫診療服務在分級診療中互聯互通。到2017年,分級診療信息管理功能基本覆蓋全部二、三級醫院和80%以上的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心。
三、保障措施
(一)加強組織領導。建立分級診療制度是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措,涉及面廣、政策性強,具有長期性和復雜性,各級政府和相關部門要增強責任感、使命感和緊迫感,切實加強組織領導。各省轄市、省直管縣(市)醫改領導小組要統籌推動建立轄區內分級診療制度,主要負責人親自抓,分管領導直接負責。2017年6月底前,各試點省轄市和省級相關部門要按照本意見精神,制定完成分級診療專項改革任務具體實施方案,落實牽頭部門,明確時間表、路線圖,積極穩妥組織實施,確保改革任務和措施落到實處。
(二)明確職責分工。在各級政府的統一領導下,各相關部門要建立分工協作機制,履職盡責,加強配合,共同推進分級診療工作深入開展。衛生計生(中醫)部門要加強對醫療機構規劃、設置、審批和醫療服務行為的監管,明確雙向轉診制度,優化轉診流程,牽頭制定常見疾病入、出院和雙向轉診標準,完善新型農村合作醫療制度支付政策。發展改革(價格)部門要制定完善相關的醫療服務價格政策,加快推進醫藥價格改革,合理核定醫療服務價格,充分體現醫務人員技術勞務價值,建立醫療服務價格動態調整機制。人力資源社會保障部門要制定完善基本醫療保險支付政策,推進醫保支付方式改革,推進基本醫療保險聯網結算,推動建立適應醫療衛生行業特點的人事、薪酬制度及職稱制度。財政部門要落實財政補助政策。食品藥品監管部門負責藥品的日常監管,保障用藥安全。省醫改辦要發揮綜合協調作用,及時協調解決工作推進中的具體問題。其他部門要按照部門職責,積極配合做好分級診療制度建設的相關工作。
(三)嚴格監督考核。省醫改辦負責牽頭,省級各相關部門密切配合,制定分級診療工作監督考核制度,建立督促檢查、考核問責機制,通過工作調研、專項督導、深化評估等方式,確保分級診療制度落到實處。各地醫改辦要認真總結成功經驗,定期會同相關部門及時研究解決工作中存在的困難問題。各級醫改辦要與相關部門簽訂目標責任書,并負責對建立分級診療制度工作情況的監督考核。對成績顯著的單位和個人,省醫改領導小組在全省進行通報表揚;對重視不夠,群眾反映問題較多的部門和個人,要約談負責人并限期整改,必要時在全省通報批評。
(四)注重政策宣傳。充分發揮公共媒體作用,加強分級診療政策宣傳和解讀,引導群眾提高對基層醫療衛生機構和分級診療的認知度和認可度,改變就醫觀念和習慣,合理、就近、優先選擇基層醫療衛生機構就診。同時,開展針對行政管理人員和醫務人員的政策培訓,統一思想,凝聚共識,增強主動性、積極性。
河南省人民政府辦公廳
2017年4月27日
