為了加強安全管理，強化安全意識，落實安全層層負責制，要求全體學生、家長以及班主任做到以下相關各條：

一、全體學生要嚴格遵守《中學生守則》、《中學生日常行為規范》和張店區實驗中學有關學生管理、學生安全的各種規章制度，嚴格按照中學生一日常規規范自己的言行。

二、準時到校，按時回家。有事要請假，并有家長簽名。放學后，不得在校內外隨意逗留、打臺球、打游戲、上網吧、去歌舞廳、看錄像等。

三、學生在課間休息、課外活動期間禁止在校園內追逐嬉鬧、起哄、追打，不得進行翻圍墻、窗戶、欄桿等攀高下低行為。嚴禁在教學區內踢球，上下樓梯要有秩序，行走靠右，切勿擁擠。

四、電腦課、勞動課、體育課、訓練以及實驗操作等要注意安全，按規定進行，不得搞危險操作。未經許可，學生不準私自在單杠、高低杠等器械上活動。

五、學生禁止亂動亂摸教室的用電設備和插座，發現電風扇、日光燈等用電設備出現故障，立即停用，并向學校報告，禁止在學生教室私拉亂接，違章用電。在離校前關好教室電器，關好門窗。

六、遵守交通規則，嚴禁逆行及亂橫穿馬路，不騎飛車，不在校園內騎車。

七、遵守餐廳就餐規則，嚴禁未經同意強借強用別人的飯卡，不搶位、不大聲喧嘩，不在餐廳追逐打鬧。

八、不得糾集校外人員到學校擾亂正常教學秩序，更不能在校外聚眾斗毆。

九、不得酗酒，不得介入或參與賭博、盜竊、勒索等違法行為。

十、學生禁止玩火等危險物品及游戲，不得攜帶管制刀具及易燃、易爆、劇毒物品。

十一、注意飲食衛生，預防病癥和傳染病發生。

十二、嚴禁學生私自組織出外參觀、旅游，節假日外出須有父母陪同。節假日學生的安全由家長負責。

十三、家長應如實和班主任溝通，以對有特異體質、特定疾病或者其它生理、心理狀況異常的學生進行特殊照顧，防止在各項活動中出現問題。

十四、家長應加強對學生在校內、外的安全教育，督促檢查學生到校回家，經常到校了解學生表現，配合學校對學生進行管理教育。凡在外租房住宿學生，須經家長同意，家長要及時檢查在外住宿的情況。凡在校外發生的一切不安全事故，學校不負相關責任。

十五、學生在校期間，班主任是本班學生安全的第一責任人，對班級安全工作負全面責任，在參加學校或者班級組織的活動前，必須對學生進行必要的安全教育，不能放任學生而不管不顧。班主任要密切關注學生的出勤狀況，建立嚴格的班級點名制度，對無故曠課或不明原因早退的學生，班主任要及時了解去向，并在1小時內報告學校并及時通知家長。如遇不安全事故發生，應采取措施進行處理并上報學校。

十六、此責任書經學生、家長、班主任簽名后生效，存于安全辦公室。 以上各條要嚴格遵守，凡有違犯造成不安全事故者，責任自負。

學生：__________ 家長：__________

班級：________ 班主任：_________