考生姓名

性別

屆別

所在學校及班級

準考證號

參加考試項目及成績

1000（800）

米跑

一分鐘跳繩

立定跳遠

擲實心球

引體向上

仰臥起坐

成績

分值

成績

分值

成績

分值

成績

分值

成績

分值

成績

分值

合計得分

考生簽名

考試組長簽名

學校意見

縣、區

教育局

意 見