2016新農合報銷范圍

1參加對象

參加對象：凡不享受職工醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的本縣常住農村居民，均可以家庭為單位自愿參加。全縣統一制發證件，一戶一證，持證就診，參加周期以年計算。

2基金分配與補償辦法

(一)基金分配

合作醫療基金中門診統籌基金占8.92%、住院統籌基金占78.78%、一般診療費占4.46%、風險基金占0.7%、大病保險基金占7.14%。

(二)報銷標準

l、門診補償

從每人的籌資總額中提取50元計入門診統籌費用補償，鄉、村兩級定點醫療機構門診就醫發生的門診費用按50%的標準給予補償，參合農村居民每日發生的門診醫藥費補償封頂線村級為12元，鄉級為15元，每年每人門診統籌補償封頂線為150元。

2、住院補償起付線：鄉、縣、市、省、省外三級及以上分別為100元、300元、1500元、2500元、4000元。(補充：縣中醫院為200元)補償比：鄉、縣、市、省、省外三級及以上分別為95%、85%、65%、55%、45%。(補充：縣中醫院90%)說明：封頂線每人每年15萬元。封頂線全年累計計算,包括住院補償、住院分娩補助、一般門診統籌補償、特殊病種大額門診補償和二次補償等。重大疾病醫療救治補償另行計算。安新縣中醫醫院補償標準根據文件適當調整。

3、特殊病種大額門診補償

2017年，我縣將糖尿病(合并嚴重并發癥)、高血壓Ⅲ期、腦血管后遺癥(有嚴重功能障礙)、慢性腎小球腎炎、類風濕性關節炎(嚴重)、慢性心功能衰竭、器官移植后使用抗排斥免疫調節劑、慢性肺源性心臟病、風心病、活動性結核病、帕金森病、肝硬化(肝功能失代償)、心肌梗塞、系統性紅斑狼瘡、癲癇病、慢性中重度病毒性肝炎、再生障礙性貧血、血友病、終末期腎病、白血病、惡性腫瘤放化療、精神病22種特殊病種納入了大額門診定額補償范圍。前18種不設起付線，補償比例50%，封頂線為6000元;終末期腎病縣級起付線300元，補償比例85%，市級起付線1500元，補償比例65%，省級起付線2500元，補償比例55%，惡性腫瘤放化療、白血病、重性精神病應比照住院病人補償辦法予以補償并執行年度累計計算包括住院補償、特殊病種大額門診補償、正常產住院分娩補助、門診統籌補償和二次補償等封頂線15萬元。

4、住院分娩及白內障復明手術定額補助

符合國家計劃生育政策的正常產住院分娩在落實國家補助300元的基礎上，新農合再按每例500元的標準給予補償,總費用不足800元的按實際發生的費用補償。病理性剖宮產按每例1200元的標準給予補助。選擇性剖宮產按正常產住院分娩予以補助。符合我省“白內障患者復明工程”條件的參合人員，在省衛生計生委確定的白內障復明工程定點醫院進行門診復明手術的，新農合按每例500元的標準給予補助。3補償辦法

1、補償范圍

(1)參加新型農村合作醫療農村居民因發生自然疾病，在縣內定點醫療機構就診及經批準轉院到省內定點醫療機構和省外非營利性醫療機構住院的藥費、檢查費、住院費、手術費、治療費等按本方案和《河北省新型農村合作醫療報銷藥品目錄字典(2014版)》及《河北省新型農村合作醫療診療項目補償規定》執行。(2)各級定點醫療機構的用藥范圍按照《河北省新型農村合作醫療報銷藥品目錄字典(2014版)》執行，縣級定點醫療機構可報銷藥品的費用必須達到《目錄》內藥品的95%以上，鄉級達到100%。(3)診療過程中發生的各項醫療收費必須嚴格執行國家物價部門制定的統一收費標準。2、相關規定(1)參合農村居民縣內就診可自由選擇定點醫療機構，到縣外的省內醫療機構住院必須到新農合定點醫療機構就診，并遵循逐級轉診的原則，以節省衛生資源和醫療費用。

(2)參合農村居民在異地居住的，在參加地新農合經辦機構辦理異地醫療登記備案后，在異地約定的新農合定點醫療機構就診所發生的醫療費用按參加地新農合規定補償。

(3)實行異地同級新農合定點醫療機構統一補償辦法。參合農村居民到相鄰縣定點醫療機構住院按縣內同級別定點醫療機構補償標準報免，并嚴格執行協議條款。

(4)關于意外傷害的補償。交通事故、醫療事故、打架斗毆、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、自傷、自殘、自殺產生的醫藥費用，新農合不給予補償。對參合農村居民在生產、生活中造成的意外傷害，如勞動中意外損傷，機械、工具等意外傷害，意外跌落摔傷，農藥、鼠藥、誤服藥物意外中毒，意外燒燙傷等產生的醫療費用應按規定予以補償。

(5)跨年度費用報銷，2015年住院而2017年1月1日后出院的患者按新補償方法執行。

(6)參合農村居民因同一種疾病，從上級醫療機構轉入下級醫療機構連續住院治療的，在計算下級醫療機構住院補償費用時，不再扣除下級醫療機構住院起付線;從下級醫療機構住院轉往上級醫療機構繼續住院治療的，在計算住院補償費用時，將下級醫療機構起付線費用從上級醫療機構起付線中扣除;同一參合農村居民同年度因惡性腫瘤(含惡性腫瘤的切除、保守治療、放化療及后續治療)和腦癱年內多次住院的參合患者僅扣除一次最高級別醫療機構起付線。

(7)對符合國家計劃生育政策的新生兒，出生時不在繳費時限內，隨其參合父母享受新農合待遇，發生的補償費用與其父母其中1人合并計算。新生兒免繳當年參合費用，不統計為當年參合人數，各級財政不追加補助資金。

(8)有以下情形之一的，新農合以參合農村居民實際支付部分為基數，按照補償方案給予補償：

①接受的醫療服務有專項資金補助的;

②接受的醫療服務有醫療機構減免費用的。

(9)《國家基本藥物目錄(2012版)》藥品全部納入新農合報銷目錄,住院補償比例提高10個百分點。中醫藥(包括：中成藥、中藥飲片、中醫診療項目)的補償比例提高10個百分點。基本藥物和中藥不重復提高補償比例。提高補償比例后上限不得超過100%。

(10)推行省級定點機構出院即時結報。

(11)重大疾病醫療救治。對兒童先天性心臟病、白血病，婦女宮頸癌、乳腺癌，重性精神病，終末期腎病腎透析，耐多藥肺結核，艾滋病機會性感染，肺癌，食道癌，胃癌，結腸癌，直腸癌，慢性粒細胞白血病，急性心肌梗塞，腦梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿癥，尿道下裂等醫療救治，按省衛生計生委下發的實施方案執行。

(12)繼續執行域外就醫轉診管理辦法，參合農村居民患病住院辦理正常轉診手續的，按照《安新縣2017年新型農村合作醫療住院統籌補償方案》予以補償。參合農村居民非正常轉診和未轉診直接到縣外醫療機構住院的，補償時在該醫療機構補償比例基礎上分別降低5%和10%予以補償。

(13)大病保險基金用于向商業保險公司購買補償服務，2017年按每參合農民40元提取。大病保險基金不另行向參合農民個人收取。

(14)一般診療費按每參合農村居民每人每年25元提取，用于實行門診統籌和藥品零差率銷售的鄉、村兩級一般門診補償。

3、不予補償范圍

在非定點醫療機構就醫或住院及自請醫生會診、手術所發生的醫療費用。自購藥品、《河北省新型農村合作醫療報銷藥品目錄字典(2014版)》以外的及出院帶藥量超過7天的藥物費用和《河北省新型農村合作醫療診療項目補償規定》以外的醫療費用及非功能性整形美容等農合規定不予報銷的項目。計劃外生育所發生費用;出國和赴港澳臺地區發生的費用;各種醫療技術鑒定，司法鑒定、傷殘鑒定，計劃生育病殘兒鑒定發生的費用;明顯無住院指征而收住院發生的費用;住院病人不遵醫囑，拒不出院所產生的費用。

補償程序

(1)門診補償：參合農村居民門診就醫時，持《農村合作醫療證》、身份證和戶口本在定點醫療機構按補償規定直接報銷。

(2)住院補償：參合農村居民在縣內定點醫療機構住院持合作醫療證、身份證(與病人比對是否同一人)、戶口本等證明本人身份的有效證件先登記后就診、出院時憑《合作醫療證》、身份證、戶口本等證明本人身份的有效證件和住院收費收據(原件)住院費用清單(加蓋醫療機構收費章)、診斷證明到該院合作醫療即報處辦理補償手續。急危重癥患者可先就診，后登記。

(3)特殊病種大額門診補償：參合農村居民特殊病種的確定，個人提出申請，經縣級衛生行政部門組織的特殊病種鑒定小組確定。對確診的特殊病種病人到縣合管中心登記備案，納入特殊病種大額門診統籌參合農村居民名錄，享受特殊病種補償待遇。為方便群眾報免慢病醫療費用，凡在縣合管中心登記備案的患者，憑本人的《農村合作醫療證》、身份證和戶口本原件及復印件和到鄉級以上定點醫療機構就醫時門診處方及報銷憑證，到鄉鎮定點醫療機構或縣級定點醫療機構即報處進行補償。縣外患者到縣合管中心進行補償。

(4)參合農村居民在定點醫療機構報免的費用由醫療機構臨時墊付。報免情況經鄉鎮辦事處、縣合管中心逐級審核、縣財政部門復核、銀行核實后將應報免的費用直接撥付到定點醫療機構帳戶。定點醫療機構有關人員要按規定認真填寫《農村合作醫療證》，因定點醫療機構審核把關不嚴造成的違規費用，由定點醫療機構負擔。

(5)赴縣外治療費用的補償。經批準轉到縣級以上醫療機構住院的要及時辦理轉診手續，由病人或其家屬到縣合管中心審批備案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及時辦理轉診備案手續的，急危重癥患者、外出打工、因事外出患急病直接到縣外醫療機構住院治療的，患者或其家屬及時向縣合管中心報告，于就診5個工作日內,由本人或家屬持《農村合作醫療證》、村委會證明、身份證和戶口本、診斷證明到縣合管中心補辦審批手續;在出院后15日內，必須由本人或家屬持《農村合作醫療證》、身份證和戶口本、住院病歷復印件(加蓋醫療機構公章)、住院收費收據(原件)、總費用清單、診斷證明、轉診證明到縣合管中心辦理報銷手續，如有特殊情況，提前向縣合管中心聯系，否則不予報銷。在市級定點醫療機構報免的費用由醫療機構臨時墊付，實行即時結報。

一、2017年的補償政策是：住院統籌+門診慢病+門診統籌+大病保險

補償封頂線為35萬元，其中：1、每人當年累計報銷封頂線為15萬元(包括住院統籌、門診統籌和門診慢病);2、大病保險二次補償報銷封頂線為20萬元。

(一)住院統籌：

1、按定額核銷：剖宮產1,000元、正常產500元;門診小手術：體外碎石400元、痔瘡及肛周疾病手術200元。

2、住院治療時間必須超過48小時，補償標準為：鄉鎮級定點醫院起付線為100元，超出部分按90%核銷;市級定點醫院起付線為500元，超出部分按70%核銷，鐵力市中醫院按75%核銷，在鄰縣(慶安縣人民醫院、慶安縣中醫院、慶安縣婦幼保健院)住院的，按70%核銷;縣域外醫院起付線為1,000元，超出部分的核銷比例：(1)在外長期居住、打工、經商、上學的，以及臨時外出經鐵力市人民醫院醫務科鑒定為急診的住院患者，按45%核銷;(2)在非定點醫院住院或未經轉診在省內醫院住院的按25%核銷;(3)直接去省外醫院住院的按10%核銷。

3、貧困人口報銷比例提高5%(以市政府扶貧辦提供人員名單為準)

4、外傷(沒有第三方責任的)按照25%的比例進行核銷。

5、兒童先心病(先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄)和白血病(急性早幼粒細胞白血病、急性淋巴細胞性白血病)等重特大疾病患者，持市合管辦開具的《黑龍江省新農合重特大疾病轉診單》并在與省衛計委簽訂協議的定點醫院住院治療，醫療總費用在定點醫院承諾的最高支付額度內且手續齊全的，按醫療總費用(去除起付線及非醫療費用)70%予以核銷。

6、開展總額預付、單病種最高限價、分級診療工作，對鄉級30種、縣級50種疾病實行雙向轉診，無轉診手續的按照10%進行核銷。

(二)門診慢病：

1、準予核銷的慢病包括：惡性腫瘤(放化療)、系統性紅斑狼瘡、器官移植抗排異治療、精神分裂癥及情感性精神病、癲癇、糖尿病(合并四肢動脈病變、腎病、視網膜病變)、肝硬化(失代償期)、結核患者(在鐵力市結核病防治所門診治療的)、血友病、尿毒癥(透析)、兒童先心病和白血病(具體病種同上)、唇腭裂手術、Ⅰ型糖尿病、腦血管疾病(腦出血或腦梗塞造成偏癱)、心血管疾病(陳舊性心梗或合并心功不全三級以上)、布病。

2、慢病確定程序：當年1月1日至2月25日攜帶相關診斷材料、證件等到各鄉鎮衛生院進行初審;市合管辦統一組織市專家組進行鑒定，鑒定費用自理。

3、同時患有兩種以上慢病患者，按其中補償額度較高的病種進行補償。

4、門診慢病報銷時間為當年的11月1日至12月31日，過期不報。

5、門診慢病補償以在市內定點醫院發生的門診費用扣除300元起付線，按70%核銷，肝硬化、糖尿病等病種封頂線5,000元(結核病不設起付線);兒童先心病、白血病封頂線為1萬元;重特大疾病中的乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、直腸癌和結腸癌這七類癌癥患者的門診放化療費用(包括相應合并癥用藥費用)、尿毒癥并發癥所用的門診藥品費用封頂線2萬元;系統性紅斑狼瘡、器官移植抗排異治療封頂線為4萬元;血友病封頂線15萬元。尿毒癥透析免費。

6、門診慢病一次性購藥不超過30天量。

(三)門診統籌：封頂線100元/人

1、門診統籌核銷時限為當年的12月31日前，不結轉下年。所發生的費用當時即報。2、(1)在市內各鄉級定點醫院和村衛生所發生的門診費用按90%核銷;(2)在市內各縣級定點醫療機構發生的門診費用按70%核銷。3、家庭共享。

(四)大病保險：參合患者當年發生的住院及門診慢病可補償費用，經新農合報銷后的余額，超過1萬元以上部分按50%核銷，即：(可補償費用-新農合報銷金額-10,000)×50%。

(五)注意事項：

1、當年12月末出院未核銷的住院費用，必須在下一年1月末前核銷;市內各定點醫療機構實行即時結報。2、在鄉鎮衛生院和村衛生所發生門診費用必須在兩個月內上報到市合管辦。超過規定日期市合管辦不予審批、核銷。

二、轉診：1、轉診的條件：定點醫療機構無法確診的疾病或無條件治療的疾病，危重病人須轉院搶救的;2、需要到在縣以上定點醫療機構住院的參合患者，必須有鐵力市人民醫院開具的轉診證明，到市合管辦審批;3、在外經商、務工和上學的參合患者，因患病在異地住院后三個工作日內報市合管辦登記備案。

三、核銷手續：1、患者本人身份證或戶口原件、代辦人身份證原件。2、醫療證(卡)。3、診斷書、收據及費用清單原件。3、異地住院的須提供病志復印件。

四、核銷范圍：包括在《國家基本藥物目錄》、《黑龍江省新型農村合作醫療報銷基本藥物目錄》(2009年4月版)內的藥費(進口藥品按50%折算)、注射費、化驗費、搶救監測費、手術費、麻醉費、處置費、會診費、普間床費、治療費和物理檢查費(單項物理檢查費超過2,000元的，按2,000元計算)、材料費(國產材料按90%折算，進口材料按50%折算)，以上需折算的各項費用折算后再計入補償。

五、不予核銷范圍：1、住院醫療范圍以外的醫療服務;2、外傷(有第三方責任的);3、由于酗酒、吸毒、性病、封建迷信、邪教、自殺等屬個人行為不當、違法亂紀、犯罪行為所致疾病而發生的醫療服務費用;4、鑲牙、配鏡、助聽器、醫學美容等特殊服務費用，就醫交通費(急救車費)、住院陪護費、取暖費、空調降溫費、營養費、自請醫生費、自購藥品費和各類健字號、食字號滋補保健品及婦女孕期的檢查費、矯形、輸血(特殊治療除外)、住院期間的高間床費等費用;5、健康教育等公共衛生服務所發生的費用;6、掛床、疊床住院、門診靠住院的;其他不屬于新型農村合作醫療應承擔的責任。