XXX市(區)社會保險管理中心：

本人_(身份證號碼______)需將在XXX市繳納的社會保險金(養老/醫療)轉出XXX市，因故不能親自前去貴中心辦理，現委托(身份證號碼_____

聯系電話：_____)代為辦理轉出手續。

本人聯系電話：

本人戶籍類型：城鎮□ 農村□

本人戶籍地郵編：______

委托人：(簽字按指印)

受委托人：(簽字按指印)

年 月 日

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