委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。(委托人為單位的，寫明單位名稱)

被委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。(被委托人是律師的，只寫姓名和所在律師事務所名稱)

委托人因XXXX(寫明案件性質及對方當事人)一案，委托XXX為XXXX(一審、二審或再審)的代理人(或辯護人)，代理權限如下：

(委托刑事案件的辯護人，只寫“為被告人XXX(姓名)XXX一案第X審進行辯護”) (委托經濟、民事、行政等案件代理人的，須寫明代理權限，特別授權的，應寫明授權的具體范圍，如代為起訴、提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書等) 委托人：(簽名或蓋章)

被委托人：(簽名或蓋章)

XXXX年XX月XX日

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