委托人(本案被告人)：，男，年月日生，家住省縣街號。公民身份證號碼：。電話： 。

受委托人：，男，年月日生。工作單位：，職務：。住址：省市路號大廈11樓。電話：13、

現委托受委托人在與被告人在合同糾紛一案中，作為被告人的訴訟代理人。

訴訟代理人的代理權限為：全權代理(包括本案應訴、庭審、增加和放棄本案訴訟請求)

委托人：(簽名)

年 月 日

受委托人身份證復印件：

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