委托單位：_______________________________

法定代表人：__________，職務：__________ 。

受委托人：姓名：_______，工作單位：________。

職務：__________________________。

姓名：_______，工作單位：__________。

職務：_________________。

現委托上列受委托人在我單位與__________因_________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

代理人_________的代理權限為：________________________________________________

代理人_________的代理權限為：________________________________________________

委托單位：__________

法定代表人：__________

_____年_____月_____日