______人民法院：

委托人：______，性別______，民族：______，身份證號碼：____________，工作單位：____________，住址：____________。

委托人：______，性別______，民族：______，身份證號碼：____________，工作單位：____________，住址：____________。

受委托人：______，職務：______，工作單位：____________，電話：____________，郵政編碼：____________。

受委托人：______，職務：______，工作單位：____________，電話：____________。

現委托上列受托人在我與糾紛一案中，作為我方參加訴訟的委托代理人。委托權限為：

1.代為代為一審訴訟、代為調解。

2.特別授權(包括代為承認、放棄或變更訴訟請求;進行和解，上訴、轉委托、代為簽收法律文書)。

3.代為提出申請執行、簽收執行法律文書。

委托人：____________

20______年______月______日