北京市____________人民法院：

委托人：_________ ，性別 _________，民族：_________ ，身份證號碼：_________ 工作單位：_________ ，住址：_________ 。

委托人：_________ ，性別_________ ，民族：_________ ，身份證號碼：_________ 工作單位：_________ ，住址：_________ 。

受委托人：_________ ，職務：_________ ，工作單位：_________，電話：_________ ，郵政編碼：_________。

受委托人：_________ ，職務：_________ ，工作單位：_________電話：_________ 。

現委托上列受托人在我與 糾紛一案中，作為我方參加訴訟的委托代理人。委托權限為： _________項。

1.代為代為一審訴訟、代為調解。

2.特別授權(包括代為承認、放棄或變更訴訟請求;進行和解，上訴、轉委托、代為簽收法律文書)。

3.代為提出申請執行、簽收執行法律文書。

委托人：__________________

二〇_________年_________月_________日