檢測編號：________________________

委托單位：________________________

地址：____________________________

郵政編碼：________________________

聯系人：__________________________

電話：____________________________

傳真：____________________________

生產單位：________________________

產品名稱：________________________

商標：____________________________

規格型號：________________________

樣品批號：________________________

檢驗依據：________________________

樣品數量：________________________

來樣方式：□ 送樣 □ 抽樣 □ 寄樣

樣品存儲：________________________

特殊要求：□ 無 □ 有

檢驗項目　□ 全項目□ 部分項目

檢驗類別

1.委托檢驗 2.注冊檢驗 3.注冊換證檢驗 4.進口注冊檢驗 5.認證檢驗 　6.認證監督檢驗 7.監督抽查檢驗 8.其它

委托方提供的資料

□標準; □抽樣單; □外檢報告;□合同; □其它

樣品是否保密：□是 □否

樣品是否回收：□是(設備樣品檢畢保存二個月過期中心有權處理) □否

取報告方式：　□自取 □郵寄

樣品狀態：________________________

分包項目及單位：________________________

檢驗費_____________元

收費情況：________________________

報告預期提交日期_______

備注

合同規約

1.本合同需經雙方簽字,委托方和承檢方各執一份.2.委托方應提供有關技術資料,對委托單內容準確性負責.3.本單同時為取報告及退樣憑證.4.送樣檢驗中心只對來樣負責.5.送檢應先交費,未交費前恕不告知檢驗結果.6.若中斷檢測,費用按實際完成項目計算.

委托人及日期：______________________

承辦人及日期：______________________

領樣單位：__________________________

數量：__________________________

領樣日期：______________________

樣品狀態：______________________

報告順序：______________________

領樣人簽字：____________________

退樣數量及日期：________________

簽字

一室：______________________

共______頁第______頁

二室：______________________

共______頁第______頁

三室：______________________

共______頁第______頁

四室：______________________

共______頁第______頁

要求報告完成日期：______________

收報告人及日期：________________

留樣地址：______________________

留樣日期：______________________

銷毀批準人及日期：______________

銷毀人及日期：__________________

備注：

聯系地址：__________________

郵政編碼：__________________

電話：______________________

傳真：______________________

收款單位：__________________

開戶行：____________________

帳號：______________________