委托人：姓名_____ _ ____ 學號__ ______ _______

身份證號___________________________________

受托人：姓名_____ _____ 學號__ ____ _ _______

身份證號___________________________________

委托理由說明(詳細說明)：

(附：委托人與受托人身份證復印件各一份)

本人 (委托人)承諾委托 (受托人)領取本人的畢業證、學位證等一系列證件并辦理相關離校手續，其間出現的一切法律與事實問題，由本人和受托人共同承擔，特此聲明!

委托人簽名：_______________________________

受托人簽名：_______________________________

_______年_______月_______日