委托人： 性別： 出生日期： 年 月 日

護照號碼：

受托人： 性別： 出生日期： 年 月 日

身份證號碼：

本人_________因故不能親自處理座落于中國xx市 路 弄 號 室的房地產出售及轉讓事宜，特委托受托人 為本人代理人就上述房地產全權代表本人履行下列附錄中所列第壹至拾壹貳共計十二項權利，受托人有轉委托權。

凡由受托人在上述委托權利內代理委托人就上述房屋所實施的法律行為及所造成的法律后果，委托人均予以承認。

上述委托的期限自 年 月 日至 年 月 日止。

委托人：

年 月 日