委托單位(公章)：

200 年 月 日

工程名稱:

工程名稱

工程基本情況

總建筑面積

平方米

結 構

總長乘寬

長 寬 (米)

層 數

工程總造價

工程位置

建筑專業

一、總平面圖

1、相鄰建筑物關系

2、建筑物市內外自然高差

3、建筑物自然地面確定

二、各層功能要求：

三、各層層高及檐地高：

四、屋面形式：

五、建筑物內外裝修要求：

1、外墻面

2、內墻面

衛生間

廚 房

其它間

續前頁表

3、頂棚:

4 4、地面:

5、門窗:

6、其它:

結構專業

一、工程地質勘察資料：

二、相鄰建筑物基礎形式，埋置深度，基礎寬度：

三、建筑場地內是否有隱蔽物如:舊建筑基礎、坑、井、地道、墓等，并提供位置和走向：

四、場地其它情況：

五、基礎上部結構要求：

1、各層是否有特殊設備，設置位置，型號，荷載:

2、各層是否有特殊荷載，位置及大小:

3、各層樓板、墻面是否有特殊開洞，其位置，尺寸:

4、結構設計其它要求:

給排水專業

一、建筑物給水、排水，入口、出口方向：

二、是否要求供應熱水及其它要求：

三、消防供水情況：

四、建筑物處給水管網管徑、壓力情況：

五、給水調節間位置：

六、給排水專業其它要求：

采暖專業

一、采暖方式，周圍采暖條件，采暖入口方向：

二、市政統一供熱時，建筑物處給回水管道壓力差值：

三、是否有特殊通風要求：

四、其它要求：

電氣專業

一、建筑物供電入口方向:

二、電氣照明設計要求:

三、建筑物處的市網線徑及電壓情況:

四、電話系統設計要求:

五、電視系統設計要求:

六、其它要求:

補充說明:

受委托單位(章):

20xx 年 月 日