篇一

一、選題依據、目的和意義:

骨折不愈合是骨科臨床常見病癥,其中以四肢長骨多發,例如脛骨,股骨,肱骨等,針對四肢長骨骨折不愈合二次手術我院多才用植骨術配合LCP重新內固定。自體髂骨作為植骨材料具有較多的優點:如取材簡單、組織相容性好、無移植排斥反應、骨誘導作用強等,這些優點使得髂骨成為一種最佳的植骨供材,這在臨床上已形成共識。植骨是治療骨折不愈合的重要方法,其機制是爬行替代所引起的支架作用與供給礦物質的作用,爬行替代順利進行的條件要求準確的復位、充分的植骨和堅強的固定。為達到充分的植骨,及早促進骨折愈合,我們采用髓內外360°植骨的方法,外用鋼絲環扎,配合LCP堅強內固定,術后3~12個月內進行隨訪,根據愈合情況和功能恢復情況分析手術的臨床療效。選題目地在于探討治療四肢長骨骨折不愈合的手術改進方法和療效,為臨床治療提供參考。

本課題以導師多年的臨床資料為依據,通過對骨折不愈合手術治療的國內外文獻進行系統整理,結合山東中醫藥大學附屬醫院骨科病房對四肢長骨骨折不愈合患者的隨訪調查及回顧性分析,根據骨科特殊生物力學特點和導師治療骨折不愈合的多年臨床體會,分析治療效果,并對手術中的細節問題做初步探討與論述。同時也希望可以通過對導師的臨床實踐的研究、總結,能為今后的臨床工作提供一些幫助和指導。

二、本課題目前國內外研究的動態、水平

治療骨折不愈合,可分為手術治療和非手術治療,其中手術治療最重要的就是植骨術加更改斷端內固定。骨折不愈合應用自體骨移植治療效果顯著,已經形成共識。 植骨是治療骨不連的重要方法,植骨方式臨床多采用髓內外聯合植骨。沿肌間隙進入, 骨膜下小心剝離顯露骨折部位, 取出內固定器械, 清除骨斷端間瘢痕, 咬除硬化骨, 打通髓腔, 修整骨折端, 手法復位, 按照骨缺損情況取骨。髓內植骨以比髓腔稍粗的骨棒,貼緊髓腔骨質;髓外上蓋植骨宜用螺絲釘固定植骨塊;骨碎屑充分填充殘余的空隙,這樣才能確實達到植骨的目的和要求。自體皮- 松質骨植骨的爬行替代縮短了骨折愈合過程,新鮮的自體骨具有生物活性,不存在免疫排異,無傳染疾病的風險,同時存在骨傳導和骨誘導能力。

內固定物更換得堅持以下原則,原鋼板內固定者,可更換成交鎖髓內針或更長的鋼板置于張力側;原交鎖髓內針內固定者,可選用更大號髓內針或鋼板內固定;原先短鋼板內固定者,可改成較長的鋼板。所有病例均需植骨。更換內固定物后,,術后石膏外固定者,應及早進行肌肉收縮鍛煉活動,骨痂生長良好后,去石膏開始關節屈伸功能鍛煉。但是臨床上醫師應該具體問題具體對待,可以根據骨痂生長情況酌情處理,出院時務必詳細醫囑病人注意事項,配合醫生,直到骨折完全愈合。LCP鋼板內固定適用于四肢長骨骨折不愈合,可用拉力螺釘固定碎骨塊及移植骨塊, 并對斷端行軸向加壓鎖定。手術關鍵是將骨折端的瘢痕結締組織全部切除, 骨端硬化骨全部咬除, 露出正常骨質, 鉆通髓腔, 植入的骨塊必須牢固的嵌入缺損區, 間隙用松質骨填滿,。應積極正確指導術后功能鍛煉, 嚴格定期隨訪及指導。避免過早的不正確的負重。綜上所述,對于骨折不愈合的治療,自體骨移植療效確切,安全穩妥,技術成熟,應用廣泛,值得提倡。

三、課題研究的主要內容

1.臨床資料

1.1病例來源

本研究病例均采集于山東中醫藥大學附屬醫院骨科病房

(二)采集時間

2020XX年5月～2020XX年12月

(三)病例選擇

1.診斷標準[2]

(1)病史:明確的外傷史,骨折后6個月沒有愈合,并且沒有進一步愈合傾向已有3個月。

(2)癥狀:患者骨折端成角、旋轉、側移位、短縮畸形或者節段性骨缺損、持重疼痛或不能持重、局部在應力下疼痛等。

(3)體征:局部竇道形成、流膿、假關節形成或伴有局部軟組織瘢痕、缺損等

(4)輔助檢查:X線表現:骨端硬化,髓腔封閉;骨端萎縮疏松,中間存在較大的間隙;或骨端硬化,相互成為杵臼假關節等這三種形式中的任何一種就可以定為骨折不愈合。

2.納入病例標準:

(1)符合本病診斷標準;

(2)骨折平均愈合時間超過半年以上,有假關節形成;

(3)骨折平均愈合時間超過半年以上,多次復查X線拍片顯示,骨折線

清晰可見,未見內外骨痂或內外骨痂極少;

(4)拍片顯示骨折線增寬,骨折端骨面致密性硬化,骨髓腔封閉,骨質疏松,骨痂間無骨小梁形成,或伴有明顯的骨缺損;

(5)臨床表現有骨的感染、缺損、畸形、肢體不等長、局部竇道形成、流膿等。

3.排除病例標準:

(1)不符合上述診斷標準者

(2)患者有嚴重的內科疾病,不能夠耐受手術者

(3)精神疾病患者

(4)資料不全影響判斷者

2.療效觀察方法

對骨不連愈合的評價應包括骨愈合和功能恢復雙重評價:

(1)骨愈合評價標準:本評價結果決定于四項指標:骨愈合、感染、畸形和肢體長度,其中骨愈合標準為X線示骨折線模糊,有連續骨癡通過骨折線,拆除或試行松動外固定物后骨折無異常活動,下肢可無痛行走,上肢持物骨折處有穩定感。 評價標準:

優:骨折愈合,無感染,斷端畸形<7°,雙側肢體不等長<2 CM。

良:骨折愈合及其他三標準中兩項。

可:骨折愈合及其他三標準中一項。

差:骨折未愈合或再骨折或雖愈合但不具備其他三標準中任何一個。

(2)功能評價標準

功能的評價分上肢與下肢的不同,上肢主要考慮其靈活性,而下肢主要功能為負重行走。

將下肢評價指標定為以下五項:①明顯跛行;②踝或膝任何一關節僵硬(完全伸膝或踝完全背伸時,活動范圍較正常或對側喪失15°以上):③軟組織情況不良;④有限制活動或影響睡眠的疼痛存在:⑤喪失工作能力或生活不能自理。

優:存在工作能力且無其他四項指標。

良:存在工作能力且具以上四指標中一至二項。

可:存在工作能力并具以上指標中三至四項。

差:喪失工作能力或生活不能自理,不考慮是否具備其他指標。

對上肢功能評價參照“Steuart和Hdlly對上肢功能評價標準”[3]

觀察指標為三項:疼痛、關節活動范圍、日常活動能力。

l:上肢功能評價標準

分數 痛疼 任一關節活動受限 日常活動

優 無 <20° 完全不受限

良 用力或疲勞后 20~40° 輕微受限

差 持續性 >40° 嚴重受限

5.課題進度及安排:

20XX-05??20XX-12 收集病例及隨訪

20XX-10??20XX-12 資料匯總及數據分析

20XX-01??20XX-03 撰寫論文、定稿

四、本課題特色、預期取得的結果

骨折不愈合應用自體骨移植治療效果顯著已經形成共識,治療過程中的經驗總結需要不斷的進行,更要求開展回顧性工作及進行系統的整理。因此,骨折不愈合的臨床資料分析就顯得尤為重要。

本課題通過搜集整理山東中醫藥大學附屬醫院骨科2009至2010年期間的患者臨床資料,對于自體骨移植治療骨折不愈合的相關性問題進行臨床研究與總結。應用統計分析評分進行術前、術后及相關方面比較,對自體骨移植治療骨折不愈合的臨床療效獲得客觀、真實、準確的評價,并進一步指導臨床工作。

五、可行性分析

山東中醫藥大學附屬醫院骨科是山東省中醫管理局評定的重點學科、重點科室,在省內知名度較高,病人來源廣泛。導師王明喜主任醫師從事臨床工作30余年,具有豐富的臨床經驗,對治療骨折不愈合做過大量研究、臨床工作,并取得了良好的效果。本課題搜集整理山東中醫藥大學附屬醫院骨科近幾年的臨床資料,并在導師指導下對這些一手資料進行研究與總結。

四肢長骨骨折不愈合由于并發癥較多,治愈比較困難,手術后功能恢復過程漫長,因此在治療過程中,經驗的總結是非常必需的,也是可行的。本課題主要研究山東省中醫院近年應用鋼絲環扎360°植骨配合LCP內固定治療四肢長骨骨折不愈合的治療效果分析情況,因此在選題上可行性較強。課題的研究也得到了學校、附院等各部門、科室的大力支持。相信可以圓滿地完成課題。

主要參考文獻

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎,等.實用骨科學[M]. 北京人民軍醫出版社,2007

[2] 王亦璁,等.骨與關節損傷[M].人民衛生出版社,2007

[3] 夏和桃.組合式外固定器簡介[EB/OL].北京骨外固定技術研究所,2005

[4] 蔣協運.骨科臨床療效評價標準[M].人民衛生出版社, 2005

[5] Boyd HB, Lipinski SW, Wiley JH J Bone Joint Surg Am, 1961; 43(2):159?168

[6] Audige L,Griffin D,Bhandari M,et al. Path analysis of factors for delayed healing and nonunion in 416 operatively treated tibial shaft fractures [J].Orthop Relat Res, 2005; 438:221～232.

[7] James J McCarthy, John Herzenberg.Tibial Nonunions [J/OL]. eMedicine, Apr 9, 2004

[8] 周來喜,林本丹,鐘志剛,等.脛骨骨折三種固定器械的生物力學比較和臨床研究[J].骨與關節損傷雜志,2000;15 ( 5 ): 428 ～430

[9] 李峰,歐陽躍平.骨不連臨床研究進展[J]. 國際骨科學雜志, 2007;28(2):117～119

[10] Harvey EJ,Henley MB,Swiontkowsid MF,et al. Iryury,2003; 34(2):111～116

[11] 任可,張春才,趙建寧,等.持續動態壓應力下骨折愈合時軟骨內骨化的特點及其機制[J]. 解剖學雜志,2008;31(4):570～574

[12] 李興華.交鎖髓內釘治療脛骨骨折不愈合[J].中醫正骨,2007;19(2):43～44

[13] 吳國華.4種固定方法治療脛腓骨雙骨折的療效對比[J].現代中西醫結合雜志,2004;13( 1): 47～48

[14] 權毅,潘顯明,王元山,等.交鎖髓內釘斷釘與骨不連的力學研究及臨床意義[J]. 中國矯形外科雜志,2003;11(3,4):207～209

篇二

一、題目名稱及來源

(一)題目名稱:新醫改背景下醫院管理研究

(二)題目來源:2009年我國醫療改革實施以來,受到了黨和政府及公眾的重視,在今年的兩會期間又得到了代表們的重視,并提出了新的醫改方案和戰略目標,從現在到2020年,是我國全面建設小康社會的關鍵時期,醫藥衛生工作任務繁重。隨著經濟的發展和人民生活水平的提高,群眾對改善醫藥衛生服務將會有更高的要求。工業化、城鎮化、人口老齡化、疾病譜變化和生態環境變化等,都給醫藥衛生工作帶來一系列新的嚴峻挑戰。深化醫藥衛生體制改革,是加快醫藥衛生事業發展的戰略選擇,是實現人民共享改革發展成果的重要途徑,是廣大人民群眾的迫切愿望。在醫療改革的同時,由于醫藥分離、和城鄉醫療結合,給醫院帶來了大量的患者,同時也給醫院帶來了大量的問題,特別是管理上的問題,現在是大多數醫院存在著固步自封、 缺乏戰略、定位模糊 、管理滯后、人才瓶頸 、營銷缺位等問題,因此在面對這樣的實際情況下,我選擇這個題目作為論文的開題。

二、研究目的、意義

(一)研究目的

通過研究我國醫院管理中存在的問題,并提出針對性的解決措施,希望有利于醫院今后的規范性管理,減輕居民的醫藥負擔,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務

(二)研究的意義

2009年《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》實施以來,在醫改出現了一些急需規范解決的新問題,需要進行及時的總結和修正,這些都使得探討和研究我國醫院管理問題成為一項亟待完成的任務,醫學論文開題報告范文也成為社會各界關注的一個熱點問題。加強對我國醫院的管理體制問題研究,對于深化醫院的管理變革,適應時代發展的要求,提高公立醫院的綜合效益等,具有重要的理論意義和現實意義。

三、國內外研究現狀

(一)國外研究現狀

國外非常重視醫院管理的理論研究和實踐探索。現將近些年來國外醫院管理研究主要集中在以下幾個方面:

第一,重視醫院管理制度創新研究。

國外醫院管理理論不停地在創新與發展,近些年來醫院管理制度創新研究尤為引人注目。例如,美國的醫院管理在經過一段增長和擴充時期(比如醫院聯合、多醫院集團形成)后,通常會進入改革階段,改革其舊有的管理框架,以形成新的管理體系。當前美國的醫院行業,包括營利性醫院和非營利性醫院,正在掀起新一輪醫院管理制度創新浪潮,象越來越多的非營利性醫院改革其傳統的董事會結構。改革后的醫院董事會結構及醫院管理模式有兩個特點:首席執行官的地位得到提高,進入了董事會;醫務人員對其醫療行為要負更多的責任。公司治理的醫院管理模式也在進行改革,改革后的公司治理結構是董事會管理一個控股公司,控股公司下面還有數家醫院,每家醫院都有自己的董事會。尤其是近些年來,由于與診斷相關的總額預付制(DRG)和管理保險(Inanagedcare)以及平衡預算案(BalaneedBudge枷endment)的出臺,使醫院管理工作變得更為復雜,如何更好地進行醫院管理制度創新以適應新的競爭環境,是醫院首席執行官們所著力思考的問題。

第二,關于國外醫療衛生模式的研究

國際上目前主要有兩種醫療衛生體制模式,一種是市場主導型,另一種是政府主導型。美國是全球最市場導向的醫療衛生體制,醫療衛生的供給和需求由市場決定,政府除了嚴格監管外,還負責為窮人、老人提供醫療保險和公共衛生服務。實現政府主動啊模式的代表是英國和加拿大,英國是全民醫療服務體系,公立醫院由政府全額投入,老百姓看病是免費的,有錢人需要特殊服務,可以到私立醫院去,英國國家醫療服務體系(NHS)總目標是結合市場和政府干預兩者的優點,時國家醫療服務體系既有政府干預的公平性和成本的可控性,又具有市場的高效性和靈敏性的制度。

第三,在醫院管理中強調醫院的倫理和社區責任。

國外醫院的初創和起源大都與倫理和社區緊密相關。例如,美國最早的醫院實際上是貧民救濟院,第一家公立醫院和紐約囚犯工廠建在一起,唯一的目的是為了隔離治療患病的犯人,直至1848年才分離出來,一家獨立的醫院由此產生。美國醫院在進行管理創新時,特別強調醫院所擔負的倫理與社區責任,強調醫院要擔負更多的醫療責任,如加強對醫療過程的監控,確保病人能接受到正確的和質量保證的治療,并對這些治療進行監督和評估;醫院要對醫生在診療過程中的過失行為負責,等等。日本從1996年開始,就21世紀的醫學發展和醫學教育的發展方向先后舉辦了4次“21世紀醫學、醫療懇談會”。1998年至1999年先后召開了3次會議,相繼出臺了題為《面向21世紀的大學醫院狀況》等3個報告。其改革的背景和主要內容是:人口的快速老齡化與疾病構成的變化;人們對治愈重癥與疑難雜癥的期望值增加;國際化發展的需要;醫療費用急劇增加;醫學技術進步帶來的新課題等。日本大學附屬醫院改革與發展的趨勢在于:大力培養醫學人才,制定醫務人員進修和培訓計劃;進一步推進高科技醫療;推進以患者為中心的醫療服務;運用尖端的醫療技術提供先進的醫療服務;加強醫院在社區醫療中的作用:改革醫院的經營運作機制等等。

第四,醫學論文開題報告范文在積極推進醫院管理理論研究的同時,非常重視醫院管理創新的實踐。

新加坡從1985年對公立醫院開始實施改革計劃,其目的是通過增加公立醫院的經營權,引進商業運作和商業管理的模式,既使私立醫院中的有效管理手段運用在公立醫院中,以提高公立醫院的工作效率、資源的合理利用及改進醫療衛生服務質量。在德國,近些年來醫院系統內部正在發生著飛速變化,私立營利性醫院和非營利性醫院發揮的作用日益增大。私立醫院提供的醫療服務范圍十分廣泛,既有二級服務(secondarycare指普通疾病的專科診斷和治療),也有三級服務(tertiarycare指疑難重癥的專科診斷和治療)。這樣醫院間的競爭加劇,醫院為贏得競爭的優勢,競相開展醫院管理創新,如改進醫院服務的質量管理,開展醫院人員的教育培訓,改進醫療服務支付方式等。