近日，市醫保局等五部門印發了《遼陽市生育保險和職工基本醫療保險合并實施工作方案》及配套政策，從2020年7月1日開始，我市生育保險和職工基本醫療保險(簡稱“兩項保險”)合并工作正式實施。具體政策解讀如下:

一、總體要求

遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合并實施。全面實現參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化。兩項保險合并實施后，用人單位城鎮職工醫保和生育保險繳費必須同時繳納，不允許只繳納其中一種。

二、參保人員有哪些？

涵蓋國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業等用人單位參加職工醫保的在職職工，包括公益性崗位安置和“三支一扶”人員。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員及其他靈活就業人員暫不納入兩項保險合并實施范圍。

三、參保人員和用人單位如何繳費？生育保險待遇有哪些？

1.繳費規定:參保職工個人不繳納生育保險費用,由用人單位按要求繳納。繳費基數統一按照現行職工醫保的繳費基數作為合并實施后的繳費基數。繳費費率為用人單位按照現行職工醫保和生育保險的繳費費率之和作為參保繳費費率，其中:企業單位繳費費率為7.5%(職工醫保繳費費率7%、生育保險繳費費率0.5%)；原繳納公務員補助的機關及事業單位繳費費率為7.3%(職工醫保繳費費率7%、生育保險繳費費率0.3%)。
2.生育保險待遇:由生育醫療費用報銷和生育津貼兩部分組成。繳費費率為7.5%的企業單位參保人員，享受生育醫療費用報銷和生育津貼待遇；繳費費率為7.3%的原繳納公務員補助的機關及事業單位參保人員僅享受生育醫療費用報銷待遇，不享受生育津貼待遇。

四、生育醫療費用報銷待遇有哪些，如何報銷？

職工從參保次月起享受生育醫療費用報銷待遇。生育醫療費用包括符合計劃生育政策規定的住院分娩、產前檢查、計劃生育三部分，生育醫療費用不計入職工基本醫療保險統籌基金個人年度最高支付限額累計，不納入超限額補充醫療保險支付范圍。
1.住院分娩（含妊娠28周及以上住院引產）。參保人員在我市定點醫療機構住院分娩起付線、報銷比例按職工醫保普通住院執行，出院后實行定點醫療機構直接結算政策。
2.產前檢查。參保人員住院分娩給予產前檢查一次性補貼200元，結算住院分娩費用時其產前檢查一次性補貼由定點醫療機構墊付結算。
3.計劃生育。參保人員在我市定點醫療機構發生的計劃生育費用實行限額內據實支付，最高支付限額標準為：放置宮內節育器300元；取出宮內節育器500元；懷孕未滿16周流產的600元；懷孕16周及以上至28周以下流產的1200元；雙側輸卵管結扎術1100元、雙側輸精管結扎術900元；雙側輸卵管復通術2700元、輸精管復通術2300元。上述費用由參保人員與定點醫療機構直接結算。

五、生育保險定點醫療機構如何確定?

具有審批主管部門核發的《母嬰保健技術服務執業許可證》且具有產科服務資格的職工醫保定點醫療機構為生育保險定點醫療機構。

六、異地就醫人員生育保險待遇如何報銷?

已辦理異地就醫備案的參保人員，住院分娩發生的醫療費用按規定執行異地就醫直接結算，產前檢查一次性補貼等無法直接結算的費用由參保人員提供相關資料到參保地醫保經辦機構按本市相關規定報銷。 未辦理異地就醫備案的參保人員，在遼陽市域外發生的計劃生育和產前檢查一次性補貼費用不予支付，在遼陽市域外職工醫保定點醫療機構住院分娩醫療費用起付線2000元、起付線以上合規醫療費用報銷比例20%，同時不享受公務員補助待遇。

七、參保職工未就業配偶是否享受生育醫療費用報銷待遇？如何享受？

1.對參保職工未就業配偶中未參加職工醫保和城鄉居民醫保的享受生育醫療費用報銷政策。對其在我市定點醫療機構住院分娩醫療費用起付線和報銷比例按照職工醫保普通住院執行，支付限額為4000元；住院分娩產前檢查一次性補貼200元；計劃生育費用按照參保人員標準實行限額內據實支付。上述生育醫療費用由參保人員提供相關資料到醫療保險經辦機構進行報銷。
2.對參保職工未就業配偶中已參加職工醫保和城鄉居民醫保的，其未就業配偶按參保險種享受相應的生育醫療費用報銷待遇。

八、哪些情況生育保險不予報銷?

1.參保人員在港澳臺及境外發生的生育醫療費用（住院分娩、產前檢查、計劃生育）不予報銷。
2.參保人員因生育（含計劃生育）發生的合并（或并發）疾病（指住院分娩當次住院以外發生的）和異位妊娠住院治療的，按照職工基本醫療保險有關規定執行，不享受生育醫療費用相關待遇政策，并納入職工基本醫療保險個人年度最高支付限額累計和超限額補充醫療保險支付范圍。

九. 生育津貼待遇如何享受和申領？

1.職工在生育醫療費用發生前由用人單位為其連續繳費滿10個月，并連續繳費至職工產假期滿方可享受生育津貼待遇。未能連續繳費的，由用人單位或個人自行負擔。
2.生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發，按照月平均工資除以30天數計算日均津貼，再乘以規定的產假天數為計發的生育津貼。生育津貼支付天數按照《女職工勞動保護特別規定》和《遼寧省人口與計劃生育條例》等法律法規規定的產假天數確定。具體天數為：產假158天，難產增加15天，多胞胎每個胎兒增加15天；懷孕滿4個月流產的產假42天；懷孕未滿4個月流產的產假15天；男職工護理假15天。
3.用人單位在參保人員發生符合計劃生育政策規定的生育醫療費用后12個月內，持相關資料到醫療保險經辦機構申領生育津貼。男職工護理假津貼參照上述規定執行。退休人員和繳納公務員補助的機關及事業單位參保人員不享受生育津貼待遇。