西寧市生育保險和職工基本醫療保險合并實施政策問答

一、合并實施后，如何參保？

用人單位在參加職工基本醫療保險的同時，應為本單位在職職工同步參加生育保險。

二、合并實施后的繳費費率是多少？

階段性降費期間，企業和經費自理的事業單位繳費費率為本單位上年度職工工資總額的6.5%。機關和經費來源主要由財政撥款及經費來源部分由財政支持的事業單位繳費費率為本單位上年度職工工資總額的6.45%。單位職工個人不繳納生育保險費，仍按2%的費率繳納職工基本醫療保險費。

自2020年10月1日起，企業和經費自理的事業單位繳費費率為本單位上年度職工工資總額的6.9%。機關和經費來源主要由財政撥款及經費來源部分由財政支持的事業單位繳費費率為本單位上年度職工工資總額的6.5%。

職工退休時，未達到基本醫療保險規定繳費年限進行一次性補繳的，不繳納生育保險費。

靈活就業人員參加職工基本醫療保險的，按職工醫療保險規定的繳費比例繳納，不繳納生育保險費。

三、合并實施后的生育保險待遇有哪些？

合并實施后的生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。
生育醫療費用包括生育的醫療費用和計劃生育的醫療費用。享受生育津貼的產假包括女職工生育享受產假和享受計劃生育休假。

四、合并實施后哪些費用不屬于報銷范圍？　

1.未按規定履行繳費義務的；
2.違反計劃生育政策規定的；
3.不屬于青海省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍的；
4.生育、終止妊娠或者實施計劃生育手術期間因醫療事故發生的醫療費用；

5.胚胎移植、人工助孕及所造成各類疾病的相關費用；

6.非定點醫療機構發生的醫療費用（急診、急救除外）；

7.按照國家和青海省有關規定應由個人負擔的費用。

五、合并實施后，生育醫療費用如何支付？

生育醫療費用納入醫保支付方式改革范圍，實行住院分娩、產前檢查等醫療費用按病種、按定額等方式支付。支付標準包括參保人員住院期間發生的檢查費、檢驗費、治療費、接生費、藥品費及計劃生育手術費等所有醫療費用。生育醫療費用執行青海省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍等相關醫療保險政策規定。

參保職工在本統籌地區定點醫療機構發生的生育醫療費用，應在定點醫療機構直接結算，醫療保險經辦機構與定點醫療機構按月結算，年度清算。

非急診、搶救的生育醫療費用，未直接結算的不予報銷，正常申報生育津貼。發生的急診、搶救生育醫療費用，需另提供急診單等方可報銷。

異地生育的生育醫療費用，未實現直接結算的，以零星報付的方式支付。

靈活就業人員參加了職工基本醫療保險的，并符合計劃生育政策規定生育及實施計劃生育手術的，其住院發生的醫療費用，按職工基本醫療保險政策規定執行。

參加職工基本醫療保險并辦理了退休手續的人員，并符合計劃生育政策規定生育及實施計劃生育手術的，其住院發生的醫療費用，按職工基本醫療保險政策規定執行。

六、合并實施后，生育醫療費用支付標準如何？

（一）產前檢查、門診發生的計劃生育手術的支付限額為：

1、產前檢查補助：懷孕7個月以下的產前檢查補助 500元；懷孕超過7個月的產前檢查補助增加300元。

2、門診人工流產術補助300元，門診藥物流產術補助400元。

3、門診宮內放置（取出）節育器補助200元。

4、絕育術補助女職工1000元，男職工600元。

5、絕育術后行復通術補助3000元。

6、參保職工在門診進行人工流產術的同時放置（取出）宮內節育器的補助360元。

（二）住院分娩、流產、引產的支付限額為：

1、自然臨產陰道分娩（單胎順產接生）：三級、二級、一級定點醫療機構支付標準分別為4000元、2800元、1200元。

2、剖宮產（子宮下段剖宮產術）：三級、二級、一級定點醫療機構支付標準分別為7300元、6200元、3900元。

3、胎膜早破（足月）經陰道分娩（單胎順產接生）：三級、二級、一級定點醫療機構支付標準分別為4300元、2800元、1500元。

4、人工干預分娩：三級、二級、一級定點醫療機構支付標準分別為4500元、3600元、2700元。

人工干預分娩包括：產鉗助產術、宮頸裂傷、會陰Ⅲ度及復雜裂傷縫合術、單胎臀圍牽引術、胎頭吸引術、內倒轉術與外倒轉術、宮頸封閉、陰道壁血腫切開術。

5、住院流產：三級、二級、一級定點醫療機構支付標準分別為1100元、1000元、900元。

6、住院引產：不分醫院等級均為1500元。

7、生育多胞胎的，每增加一胎在上述標準基礎上增加600元。

住院支付標準由統籌基金和個人共同負擔，個人自付比例為15%。個人自付部分的生育醫療費用，可從女職工醫保個人賬戶基金中支付。

七、合并實施后，生育并發疾病的醫療費用如何支付？

生育并發疾病、生育或計劃生育同時伴有其他疾病的：按職工基本醫療保險有關報銷政策執行。

八、合并實施后，保胎發生的醫療費用如何支付？

參保職工符合住院指征保胎的醫療費用：按職工基本醫療保險政策執行。

九、合并實施后，男職工如何享受待遇？

參保男職工，其未就業配偶參加了城鄉居民基本醫療保險或以自由職業者身份參加了職工基本醫療保險的，生育醫療費用按相應的醫療保險政策予以報付；未參加基本醫療保險的，按定點醫療機構等級及分娩方式支付標準的50%給予一次性補助。配偶生育后，由單位經辦人攜帶零星報銷的相關資料到單位參保下登記的醫保經辦機構申領。配偶在本地生無需備案，到異地生需做異地生育申請。

十、什么是生育津貼？合并實施后女職工生育津貼如何計算？

生育津貼是參保女職工在規定的產假及計劃生育手術休假期間獲得的工資性補償。機關和經費來源主要由財政撥款及經費來源部分由財政支持的事業單位女職工產假期間，不享受生育津貼，由用人單位照發工資和福利待遇。靈活就業人員和退休人員不享受生育津貼。

女職工產假期間的生育津貼，按照生育職工生育當月的繳費基數為標準，以每月30天計算，按日計發（即生育津貼=生育職工生育當月繳費基數÷30天×產（休）假天數）。

十一、女職工享受生育津貼的產（休）假有哪些？

女職工在下列產（休）假期間可以享受生育津貼：

(一)女職工正常生育的，產假為158天，難產的增加產假15天;多胞胎生育的，每多生育一胎，增加產假15天。

(二)懷孕4個月以內流產的，產假15至30天，其中：3個月以下（12周及以下）的產假15天，3至4個月（12周以上至16周及以下）的產假30天;懷孕4個月以上7個月以下（16周以上至28周及以下）流產的，產假42天;懷孕7個月以上的（28周以上），產假90天（2019年3月21日起執行）；流產同時實施節育手術的，在已規定產假基礎上增加15天。

（三）產后同時放置宮內節育器，產假另加2天；產后同時結扎輸卵管，產假另加14天。

十二、女職工懷孕后發生自然流產或生育，能享受生育津貼嗎？

合并實施后，女職工懷孕自然流產或生育未發生生育醫療費用的，出具定點醫療機構相關診斷證明，可按規定享受生育津貼。

十三、生育保險待遇如何申領？

生育保險待遇按以下步驟申領：

（一）備案:在職參保女職工妊娠后，符合生育政策的，在懷孕三個月后由單位經辦人攜帶其政策內生育登記資料原件、備案表（一式三份），報參保登記的醫保經辦機構審核備案登記；實施計劃生育手術的，在手術前由單位經辦人攜帶備案表，報參保登記的醫保經辦機構審核備案登記；男職工未就業配偶享受一次性補助金的，在異地生育需做備案登記。備案后發生的生育醫療費用在定點醫療機構就醫時持職工本人社會保障卡即時結算，異地發生的尚未實現異地結算的生育醫療費用，在女職工生育后由參保單位經辦人攜帶相關資料到醫保經辦機構辦理報銷。

（二）申領生育津貼或生育醫療費用零星報銷：

女職工生育后提供以下資料由參保單位申請生育津貼或零星報銷生育醫療費用：

1、住院生育或實施計劃生育手術，申請生育津貼時，應提供病案首頁（或出院證、出院小結）、住院生育醫療費用結算單的原件和復印件及政策內生育登記資料復印件等；

2、實施門診計劃生育手術的，申請生育津貼時，應提供門診疾病診斷書、門診醫療費用結算單的原件及復印件等；

3、自然流產和生育未發生生育醫療費用的，應提供醫療機構相關診斷資料的原件和復印件；

4、符合零星報銷生育醫療費用規定的，應另提供生育醫療費用發票的原件和復印件，不提供生育醫療費用結算單。

5、參保男職工未就業配偶享受一次性補助金的，應提供符合零星報銷的相關資料。

6、急診、搶救發生的醫療費用需提供急診單等。

申請或報銷時，由單位經辦人攜帶上述資料，并填報待遇申報表（一式三份）到參保登記的醫保經辦機構辦理。

十四、申領生育保險待遇有時限規定嗎？

女職工懷孕三個月后參保單位經辦人應攜帶相關資料到醫保經辦機構辦理登記備案，實施計劃生育手術的，應在手術前參保單位經辦人應攜帶備案表到醫保經辦機構辦理登記備案，醫保經辦機構審核無誤后予以即時辦理。

女職工生育后，參保單位經辦人應及時按規定攜帶相關資料到醫保經辦機構辦理生育津貼及發生的屬于零星報銷范圍的生育醫療費用，醫保經辦機構在受理職工生育待遇申領材料后，應及時進行審核，審核無誤后，即時辦理待遇核定，遇特殊情況辦理時限可延長至15個工作日。

參保單位應在職工生育、實施計劃生育后1年內辦理完畢生育保險待遇申領相關手續，逾期不受理。