江蘇省生育保險(xiǎn)產(chǎn)前產(chǎn)后攻略

用人單位需要提交的申報(bào)材料：

1、社會(huì)保險(xiǎn)登記表;

2、參加基本養(yǎng)老、工傷和生育保險(xiǎn)人員增減表;

3、企業(yè)職工基本養(yǎng)老、工傷和生育保險(xiǎn)申報(bào)匯總表。

生育女職工需要提交的申報(bào)材料：

1、計(jì)劃生育部門簽發(fā)的計(jì)劃生育證明（原件及復(fù)印件）;

2、醫(yī)療部門出具的嬰兒出生（死亡）證明（原件及復(fù)印件）;

3、生育女職工、計(jì)劃生育手術(shù)職工本人身份證（原件及復(fù)印件）;

4、企業(yè)職工生育醫(yī)療證審領(lǐng)表;

5、企業(yè)職工計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療證申領(lǐng)表;

6、企業(yè)職工生育醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)單;

7、企業(yè)職工生育保險(xiǎn)待遇核準(zhǔn)結(jié)算表;

8、企業(yè)職工生育保險(xiǎn)外地就醫(yī)申請(qǐng)表;

9、生育醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、費(fèi)用清單、門診病歷、出院小結(jié)等原始資料;

10、收款收據(jù)。

配偶生育的男職工需要提交的材料：

1、計(jì)劃生育部門簽發(fā)的計(jì)劃生育證明（原件及復(fù)印件）;

2、醫(yī)療部門出具的嬰兒出生（死亡）證明（原件及復(fù)印件）;

3、男職工本人身份證（原件及復(fù)印件）;

生育醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)當(dāng)在女職工妊娠至生育或者終止妊娠前申辦;

生育津貼、一次性分娩營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)和異地就醫(yī)的生育醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)當(dāng)在女職工生育或者終止妊娠后1年內(nèi)申辦;

計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前申辦;

男職工假期津貼，應(yīng)當(dāng)在其配偶生育后1年內(nèi)申辦。

逾期申辦的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理。

用人單位未按規(guī)定期限到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其參保職工申辦生育保險(xiǎn)待遇的，該職工的生育保險(xiǎn)待遇由用人單位按照所在統(tǒng)籌地區(qū)的待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付。

職工享受生育保險(xiǎn)待遇，應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備下列條件：

1、用人單位為職工累計(jì)繳費(fèi)滿1年以上，并且繼續(xù)為其繳費(fèi);

2、符合國(guó)家和省人口與計(jì)劃生育規(guī)定。

材料

1、享受待遇人員的身份證明原件及復(fù)印件;（必選）

2、代辦人身份證原件及復(fù)印件;（可選，代辦必選）

3、財(cái)稅部門印制的加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)印章的醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或發(fā)票原件;（必選）

4、與收據(jù)（發(fā)票）金額及日期相符的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單原件;（必選）

5、加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的疾病診斷證明原件;（必選）

6、加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的出院小結(jié)或門診病歷原件及復(fù)印件;（必選）

7、計(jì)劃生育服務(wù)證或由我市計(jì)生部門提供的相關(guān)證明的原件及復(fù)印件;（必選）

8.、嬰兒出生證原件及復(fù)印件;（必選）

9.、已領(lǐng)取《就醫(yī)確認(rèn)憑證》的參保職工還需提供《就醫(yī)確認(rèn)憑證》原件;（必選）

10、享受待遇人員的社會(huì)保障卡原件和復(fù)印件。如未領(lǐng)取或未激活社會(huì)保障卡的，須提供銀行（中國(guó)銀行、中國(guó)工商銀行、中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行、中國(guó)建設(shè)銀行）活期存折或卡面上有姓名和賬號(hào)的借記卡或由發(fā)卡銀行的卡號(hào)對(duì)照證明原件及復(fù)印件;（必選）

11、在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、搶救分娩或流產(chǎn)的參保職工還需提供經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的急診、搶救證明;（可選，涉及相關(guān)的必選）

江蘇省生育保險(xiǎn)待遇報(bào)銷經(jīng)辦須知

待遇申報(bào)

1.參保職工持社會(huì)保障卡在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生應(yīng)該由生育保險(xiǎn)基金支付的生育醫(yī)療費(fèi)用，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將就診明細(xì)及時(shí)傳輸至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并于每月月末生成《生育醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)支付表（協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)）》，《生育醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)支付明細(xì)表（協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)）》及時(shí)上傳至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“聯(lián)網(wǎng)申報(bào)”）審核，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次月5日前將審核結(jié)果網(wǎng)上反饋給協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.享受生育保險(xiǎn)待遇的人員因在異地就醫(yī)或其他原因未能進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)申報(bào)的生育醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由其本人先行墊付，并將原始票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)、生育或計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)學(xué)診斷證明、病歷首頁(yè)、出院記錄等相關(guān)申報(bào)資料妥善保存，由其本人或本人所在單位填報(bào)《生育醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)表（待遇享受人）》，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)（以下簡(jiǎn)稱“墊付申報(bào)”）。

3.協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)信息聯(lián)網(wǎng)在聯(lián)網(wǎng)申報(bào)生育醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，同時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送核定生育津貼和一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助待遇所需的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息，包括：產(chǎn)前檢查、住院分娩（含因生育引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)）或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)（含終止妊娠）時(shí)間、門診號(hào)和住院號(hào)、分娩方式、手術(shù)名稱、胎兒數(shù)量、合并其他手術(shù)名稱、出生醫(yī)學(xué)證明等信息。

4.享受生育保險(xiǎn)待遇的人員墊付申報(bào)生育醫(yī)療費(fèi)用的，由參保職工所在單位申報(bào)生育津貼和一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助待遇（失業(yè)女職工由本人申報(bào)一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助待遇），在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)《生育津貼和一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助待遇申請(qǐng)表》，并提供以下申報(bào)資料：

（1）診斷證明書原件及出院記錄;

（2）出生醫(yī)學(xué)證明原件及復(fù)印件;

（3）統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他證件及資料。

待遇審核

1.生育保險(xiǎn)待遇審核程序應(yīng)包括初審與復(fù)審。初審是根據(jù)審核規(guī)范核定支付金額，將申報(bào)資料移交復(fù)審;復(fù)審是對(duì)初審后的資料進(jìn)行復(fù)核，確認(rèn)支付金額，對(duì)不符合審核規(guī)范的生育醫(yī)療費(fèi)用退回初審，重新進(jìn)行審核。

2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可推行對(duì)生育醫(yī)療費(fèi)用的智能審核，按照生育保險(xiǎn)審核規(guī)范合理設(shè)置智能審核閾值，對(duì)聯(lián)網(wǎng)申報(bào)傳輸或墊付申報(bào)錄入的生育醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)自動(dòng)審核，并將未通過(guò)審核規(guī)則的疑似違規(guī)費(fèi)用進(jìn)行人工審核。

3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資及其待遇的申報(bào)信息，按日核發(fā)生育津貼待遇。

4.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照參保職工所在單位或失業(yè)女職工個(gè)人申報(bào)的信息，核發(fā)一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助，標(biāo)準(zhǔn)為設(shè)區(qū)的市上年度城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資的2%。

待遇結(jié)付

1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)生育醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，其中：

（1）聯(lián)網(wǎng)申報(bào)：協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)申報(bào)的生育醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)待遇審核核定支付金額，生成《生育醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算表（協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)）》，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

（2）墊付申報(bào)：享受待遇人員及其所在單位申報(bào)的生育醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)待遇審核后核定支付金額，生成《生育醫(yī)療費(fèi)用審核支付表（參保人）》，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照約定的支付方式直接支付給參保人。

2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保職工所在單位申報(bào)生育津貼和一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助待遇、失業(yè)女職工申報(bào)的一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助待遇，經(jīng)核定后確定支付金額，生成《生育津貼和一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助待遇審核支付表》，并發(fā)放給用人單位，由其支付給參加生育保險(xiǎn)的職工;由于用人單位的原因，導(dǎo)致上述應(yīng)發(fā)放待遇無(wú)法正常發(fā)放的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以直接支付給職工本人。