把所有用人單位納入生育保險(xiǎn)、職工未就業(yè)配偶可享受生育保險(xiǎn)、晚育男職工護(hù)理假期間可享受10天的生育津貼……1月31日起實(shí)施的《揚(yáng)州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》傳出的這一系列利好政策，減輕了眾多參保人員生孩子的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
那么，參保職工的生育醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算?職工未就業(yè)配偶到底怎么享受生育保險(xiǎn)待遇?昨天，記者了解到，市人社部門(mén)日前下發(fā)通知，統(tǒng)一全市職工生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)新辦法的熱點(diǎn)進(jìn)行逐一解讀。
利好消息
不用再墊錢(qián)!
生育費(fèi)用將實(shí)行即時(shí)結(jié)算
記者昨獲悉，今后，女職工在生育時(shí)，只需掏自付的一部分費(fèi)用，其他的費(fèi)用都是社保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院直接結(jié)算。據(jù)介紹，揚(yáng)州明確，參加生育保險(xiǎn)的職工，在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查、住院分娩和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用(含并發(fā)癥、合并癥)，實(shí)行按單元、按病種定額付費(fèi)。醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，參保人需交納個(gè)人承擔(dān)部分，其余醫(yī)療費(fèi)用由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
生育費(fèi)用
三級(jí)醫(yī)院生孩子個(gè)人承擔(dān)20%
那么，生一個(gè)孩子自己要掏多少錢(qián)呢?記者了解到，參加生育保險(xiǎn)的職工在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)化診療方案產(chǎn)生的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的，發(fā)生在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由生育保險(xiǎn)基金全額支付;發(fā)生在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，個(gè)人承擔(dān)符合生育保險(xiǎn)規(guī)定醫(yī)療費(fèi)的20%。當(dāng)然，生育保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)個(gè)人自付的費(fèi)用和目錄范圍外自費(fèi)的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。
江蘇省生育新規(guī)從去年10月1日起執(zhí)行。我市“新規(guī)”從今年1月31日起施行。去年10月1日至今年1月30日期間的費(fèi)用咋算?據(jù)了解，10月1日前發(fā)生的職工生育醫(yī)療費(fèi)仍按原規(guī)定執(zhí)行。10月1日至1月30日期間發(fā)生的職工生育醫(yī)療費(fèi)參照本新規(guī)定執(zhí)行。
結(jié)算原則
生育費(fèi)報(bào)銷(xiāo)“一口價(jià)”，細(xì)化至每一種類
什么是生育醫(yī)療費(fèi)按單元、按病種結(jié)算呢?簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是不管參保人實(shí)際在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育發(fā)生了多少費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院只實(shí)行按病種定額支付，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由醫(yī)院自行承擔(dān)，不足標(biāo)準(zhǔn)的部分也將支付給醫(yī)院。
并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)超標(biāo)一倍以上還能再申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)
記者了解到，少數(shù)女職工在生育時(shí)會(huì)遭遇并發(fā)癥或合并癥,對(duì)此，我市建立退出病種臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)化診療方案的申報(bào)與審核機(jī)制。我市規(guī)定，分娩住院期間因并發(fā)癥、合并癥導(dǎo)致醫(yī)療總費(fèi)用超過(guò)上述病種定額標(biāo)準(zhǔn)一倍以上的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，審核通過(guò)
