關于付費方式與待遇標準問題

(一)生育保險費采取定額、按項目和限額支付相結合的方式付費。

1、定額付費項目包括自然分娩醫療費、人工干預分娩醫療費、剖腹產醫療費、引產醫療費、高危人工流產醫療費、流產醫療費、放置(取出)宮內節育器醫療費、女職工絕育術醫療費、男職工絕育術醫療費。其中：

人工干預分娩包括：手剝胎盤術、宮頸裂傷、產道壁血腫切開術、單胎產鉗術、單胎臀位牽引術、胎頭吸引術、內倒轉術、毀胎手術分娩。

引產包括：羊膜腔內注射引產、羊膜腔外注射引產、水囊引產和藥物引產。

高危人工流產是指需要住院實施人工流產的下列情況：①產道分娩或人工流產后6個月內的;②1年內有剖宮產史的;③1年內有2次人工流產史者再次流產的;④生殖器畸形的;⑤子宮肌瘤合并妊娠的;⑥有子宮或宮頸穿孔史的;⑦帶器妊娠的;⑧有嚴重血液系統或心血管系統疾病的。

2、按項目付費的項目包括復通手術;宮內節育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經期1年以上者的醫療費;治療計劃生育手術并發癥醫療費;分娩期出現生育并發癥者的醫療費。

分娩期出現并發癥是指從分娩開始，到本次分娩結束期間出現下列情況：① 子宮破裂;②羊水栓塞;③產后出血大于500毫升且需輸血急救者;④會陰Ⅲ度及復雜裂傷行縫合術的;⑤合并其它嚴重內科疾病的。

3、限額支付項目為女職工生育或終止妊娠的產前檢查費。

(二)生育保險支付標準：

1、定額支付的項目：自然分娩1800元;人工干預分娩1900元;剖腹產不伴其它手術3600元;剖腹產伴子宮肌瘤切除術、卵巢囊腫切除術、子宮切除術和闌尾切除術的3800元;引產1000元;高危人工流產600元;流產260元;放置(取出)宮內節育器術150元;女職工絕育術1000元;男職工絕育術600元。

2、按項目付費的項目：符合支付范圍規定的費用，由生育保險基金按項目付費方式100%支付。其中，因治療分娩期內合并嚴重內科疾病發生的費用，由生育保險基金按照基本醫療保險確定的支付比例審核支付。

3、限額支付項目：女職工妊娠不滿12周終止妊娠的產前檢查費限額100元;滿12周至不滿16周終止妊娠的產前檢查費限額300元;滿16周至不滿28周終止妊娠的產前檢查費限額500元;滿28周以上終止妊娠或分娩的產前檢查費限額800元。

關于結算問題

(一)參保女職工應當在懷孕后10周內，由本人或委托他人持妊娠診斷證明、本人身份證等資料，到登記參保的區、縣社會保險經辦機構辦理妊娠登記。

(二)生育津貼結算：女職工生育期間，用人單位應當按月發放工資。女職工生育或終止妊娠后，由用人單位向登記參保的區、縣社會保險經辦機構申領生育津貼。如生育津貼高于職工工資，應當將高出部分足額發放給職工本人。

(三)定額支付項目結算：參保人員發生定額支付項目的醫療費，由社會保險經辦機構按定額標準與定點醫療機構結算。參保人員發生規定項目以外及生育保險基金不予支付的費用，由個人與定點醫療機構結清。

(四)按項目付費項目結算：參保人員發生按項目付費項目的醫療費，由社會保險經辦機構按項目付費方式與定點醫療機構結算。參保人員發生規定項目以外及生育保險基金不予支付的費用，由個人與定點醫療機構結清。

(五)限額支付項目結算：參保人員發生產前檢查費先由個人墊付，生育或終止妊娠后由用人單位統一向登記參保的區、縣社會保險經辦機構辦理結算。實際發生費用高于限額標準的，按限額標準支付;低于限額標準的，按實際發生費用支付。

(六)定點醫療機構為參保人員提供規定項目以外的醫療項目和生育保險規定不予支付的項目，并收取相應費用的，事先必須征得參保人員同意。

(七)經辦機構應當自接到用人單位或定點醫療機構申報費用明細后10個工作日內審核完畢，并將符合規定的費用撥付給用人單位或定點醫療機構。

(八)參保職工在異地發生的產前檢查費、生育醫療費、生育津貼和計劃生育手術費等，先由個人墊付，由用人單位統一向登記參保區、縣社會保險經辦機構辦理結算。費用的審核及支付標準，按照本市生育保險有關規定執行。

(九)用人單位漏報、少報職工繳費工資或欠繳、中斷繳納生育保險費，使職工生育保險待遇受到損失的，由用人單位負責補償。

關于就醫問題

(一)社會保險經辦機構應當與具備助產技術和計劃生育技術服務資質的，愿意為參保人員提供醫療、生育服務的基本醫療保險定點醫療機構簽訂服務協議，并向社會公布。協議須向市勞動保障行政部門備案。

(二)參保職工的生育和孕產期檢查應當按照《天津市實施〈中華人民共和國母嬰保健法〉辦法》(津人發[2005]3號)、《關于印發〈天津市孕產期保健管理常規〉的通知》(津衛婦[2000]336號)、《關于加強我市妊娠合并肝炎和乙肝病毒攜帶者孕產期管理工作的通知》(津衛婦[2000]555號)有關規定執行。

長期派駐異地的職工，可以到本人在當地選定的2所基本醫療保險定點醫療機構生產或就醫。

(三)參保職工可以直接到市和區、縣計劃生育部門設立的計劃生育技術服務機構實施計劃生育手術。

六、關于生育保險制度實施的銜接問題

(一)用人單位參加生育保險當月，生育保險待遇按以下辦法銜接：

1、女職工已經完成生育分娩并已經辦理出院的，產前檢查費和生育醫療費由用人單位支付，產假剩余天數的生育津貼由生育保險基金按《規定》第十七條標準計發。

2、女職工已經完成生育分娩尚未辦理出院的，產前檢查費由用人單位支付，生育醫療費由生育保險基金按規定支付，產假剩余天數的生育津貼由生育保險基金按《規定》第十七條標準計發。

3、女職工尚未完成生育分娩的，參保前發生的產前檢查費由用人單位支付，參保后發生的產前檢查費、生育醫療費由生育保險基金支付，產假剩余天數的生育津貼由生育保險基金按《規定》第十七條標準計發。

4、職工在用人單位參保前發生的計劃生育手術費和治療計劃生育手術并發癥費用，按照《天津市城鎮職工基本醫療保險規定》(津政發[2001]80號)有關規定處理。

5、女職工在用人單位參保前終止妊娠的(符合計劃生育政策生育后再次懷孕終止妊娠的除外)，產前檢查費和生育醫療費由用人單位支付，產假剩余天數的生育津貼由生育保險基金按《規定》第十七條標準計發。

(二)生育保險與養老保險、醫療保險、工傷保險等社會保險實行統一登記、統一基數核定、統一繳費申報、統一繳費結算。

(三)因職工流動而發生的生育保險待遇銜接按以下辦法處理：

1、《規定》實施后，職工從未參保單位流動到已參保單位，在原單位發生的產前檢查費、生育或終止妊娠醫療費、計劃生育手術費由原資金渠道解決。

轉入新用人單位之日起所發生的產前檢查費、生育或終止妊娠醫療費、計劃生育手術費由生育保險基金支付，產假剩余天數的生育津貼由生育保險基金按《規定》第十七條標準計發。

2、《規定》實施后，職工從已參保單位流動到未參保單位，轉入新單位前發生的產前檢查費、生育或終妊娠醫療費、計劃生育手術費由生育保險基金支付，已休產假天數的生育津貼由生育保險基金按《規定》第十七條標準計發。轉入新單位后發生的費用生育保險基金不予支付。

(四)初次就業、失業后再就業的人員，隨用人單位參保之日起所發生的生育保險有關費用由生育保險基金支付。產假剩余天數的生育津貼由生育保險基金按《規定》第十七條標準計發。

(五)發生工傷的女職工在領取工傷津貼期間生育的，按以下辦法計發生育津貼。

1、工傷等級被鑒定為1-4級的，按《規定》第十七條標準計算的生育津貼數額高于傷殘津貼數額的，由經辦機構將高出部分撥付給用人單位，用人單位應當足額發放給職工個人。

2、工傷等級被鑒定為5-6級的，由經辦機構按《規定》第十七條標準將生育津貼撥付給用人單位。生育津貼高于傷殘津貼部分，由用人單位足額發放給職工個人。

(六)按照《規定》第十四條已預留生育保險費的，女職工發生的產前檢查費、生育或終止妊娠醫療費和生育津貼，由生育保險基金按上年度人均生育保險待遇水平支付。

(七)已參保單位的退休人員實施計劃生育手術和治療計劃生育手術并發癥發生的費用，按生育保險有關規定給予支付。