新鄉市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)
第一章總則第一條為建立統一的城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度,進一步健全全民醫保體系,保障我市城鄉居民基本醫療需求,根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)、《河南省人民政府辦公廳關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(豫政辦〔2016〕173號)和《河南省人民政府辦公廳關于印發河南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)的通知》(豫政辦〔2016〕194號)的有關規定,結合我市實際,制定本辦法。
第二條建立城鄉居民醫保制度的原則:
(一)籌資標準和保障水平與我市經濟社會發展水平及各方面的承受能力相適應;
(二)個人繳費和政府補貼相結合;
(三)基金以收定支、收支平衡、略有結余;
(四)各類醫療保障制度統籌兼顧、協調發展。
第三條市、縣、鄉級政府負責本行政區域內城鄉居民參保組織工作。人力資源社會保障部門主管城鄉居民醫保工作,財政部門負責城鄉居民醫保基金預算管理和財政專戶管理,衛生計生部門負責城鄉居民醫療服務工作,部門負責參保人員戶籍認定,民政部門負責享受參保補貼的最低生活保障對象、特困供養人員和優撫對象身份認定。發展改革、審計、教育等部門按照各自的工作職責,協助做好城鄉居民醫保工作。
各級醫療保險經辦機構(以下簡稱醫保經辦機構)按照本辦法負責城鄉居民醫保的經辦工作。
第四條按照“統一標準、分縣運行、風險調劑”原則,城鄉居民醫保實行市級統籌。
統一標準即在我市范圍內統一籌資政策、待遇水平,統一經辦規程和信息系統。
分縣運行即以市本級(含市轄區,下同)、所轄縣(市)為單位分別負責城鄉居民醫保相關工作。
我市建立風險調劑金制度,風險調劑金從市本級、所轄縣(市)城鄉居民醫保基金中提取,規模保持在當年住院統籌基金總額的10%,用于市本級、所轄縣(市)之間的基金風險調劑。
第二章覆蓋范圍
第五條統一覆蓋范圍。在我市行政區域內不屬于職工基本醫療保險覆蓋范圍的人員參加城鄉居民醫保。包括下列人員:(一)農村居民;(二)城鎮非從業居民;(三)各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生以及職業高中、中專、技校學生(以下統稱大中專學生);
(四)國家和我省規定的其他人員。
第三章資金籌集
第六條統一籌資政策。城鄉居民醫保費用的籌集實行個人繳費和政府補貼相結合。建立政府和個人合理分擔、可持續的籌資機制。
城鄉居民醫保的最低個人繳費標準和財政補貼標準每年由省人力資源社會保障部門、財政部門確定。
第七條鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織對個人繳費給予扶持或資助。
第八條城鄉居民原則上以家庭(不包括家庭成員中的大中專學生)為單位參保繳費,大中專學生以學校為單位參保繳費。
第九條最低生活保障對象、特困供養人員、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上(含60周歲)的老年人和未成年人以及符合規定的優撫對象等所需個人繳費部分由政府給予補貼。具體辦法另行規定。
第十條城鄉居民醫保費每年繳納一次,繳費時間原則上為每年的9月至12月,繳費次年享受城鄉居民醫保待遇。城鄉居民應按時足額繳納醫保費。
第十一條城鄉居民醫保的保險年度為自然年度,即每年的1月1日至12月31日。
第四章保障待遇
第十二條統一醫保待遇。城鄉居民醫保待遇包括普通門診醫療待遇、門診慢性病醫療待遇、重特大疾病醫療待遇、住院醫療待遇(包括生育醫療待遇、新生兒醫療待遇,下同)。
第十三條普通門診醫療待遇。全面建立門診統籌制度。我市按照每年每人75元的籌資標準建立門診統籌基金,主要用于支付參保居民在基層定點醫療機構發生的普通門診醫療費用(含一般診療費,下同)。門診統籌不設起付標準,報銷比例為60%,年度內累計報銷額度為300元。原有的家庭賬戶(個人賬戶)可以用于參保居民門診醫療費和住院醫療費(僅限縣、鄉兩級)的自付部分。
第十四條門診慢性病醫療待遇。
2017年度參保居民門診慢性病病種和醫療待遇標準如下:
1.慢性心功能衰竭3400元/年
2.肝硬化失代償期5000元/年3.結核病1900元/年4.癲癇1000元/年5.精神分裂癥2700元/年6.類風濕關節炎2900元/年7.強直性脊柱炎2900元/年8.系統性紅斑狼瘡4800元/年9.有并發癥的糖尿病3400元/年10.急性腦血管病后遺癥2700元/年11.惡性腫瘤(含藥物)6700元/年12.腎病綜合征15000元/年13.肺心病1000元/年14.慢性阻塞性肺氣腫2000元/年15.器官移植術后抗排異治療0-1年58000元/年
1-3年48000元/年
3年以上39000元/年16.冠狀動脈支架植入術后一年內治療3400元/年17.風濕性心臟病1000元/年18.慢性萎縮性胃炎1000元/年19.慢性病毒性肝炎2500元/年20.二期及以上高血壓3000元/年21.帕金森氏癥3000元/年22.冠心病(非隱匿性)6000元/年門診慢性病不設起付標準,報銷比例為80%,實行定點治療、限額封頂管理。具體辦法另行制定。
第十五條重特大疾病醫療待遇。我市按照省人力資源社會保障部門制定的實施辦法執行。
第十六條住院醫療待遇。參保居民在定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用,起付標準以下由個人支付;起付標準以上由住院統籌基金按比例支付,額度不超過住院統籌基金年度最高支付限額。
2017年度參保居民住院起付標準和報銷比例如下:
類別醫療范圍起伏標準(元)報銷比例
鄉級鄉鎮衛生院20090%
(社區醫療機構)
縣級二級或相當規模以下40080%
(含二級)醫院
市級二級或相當規模以下60080%
(含二級)醫院
市級三級醫院10001000-4000元53%
4000元以上72%
省級二級或相當規模以下600600-4000元53%
(含二級)醫院4000元以上72%
省級三級醫院15001500-7000元50%
7000元以上68%省外15001500-7000元50%
7000元以上68%14周歲以下(含14周歲)參保居民起付標準減半。其他參保居民年度內在縣級以上(含縣級)醫院第二次及以后住院,起付標準減半。
確定住院統籌基金年度最高支付限額。2017年度最高支付限額為15萬元。
第十七條生育醫療待遇。參加城鄉居民醫保的孕產婦住院分娩,住院醫療費實行定額支付。定額標準為:自然分娩600元,剖宮產1600元。實際住院費用低于定額標準的據實結算,超過定額標準的按定額標準支付。
第十八條新生兒醫療待遇。新生兒出生當年,隨參加基本醫療保險的父母自動獲取參保資格并享受城鄉居民醫保待遇。新生兒母或父參加當地城鄉居民醫保的,可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫學證明,以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當年城鄉居民醫保待遇。父母不是當地城鄉居民醫保參保人員的,按規定到醫保經辦機構辦理參保手續,新生兒從出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇。
第十九條參保居民在一個保險年度內發生的住院醫療費用,經城鄉居民醫保基金按規定支付后,個人累計負擔的合規醫療費用超過一定額度以上的部分,由城鄉居民大病保險、困難群眾大病補充保險資金按規定支付。我市按照河南省具體實施辦法執行。
第五章保障范圍
第二十條統一醫保目錄。城鄉居民就醫執行河南省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍及支付標準(以下簡稱“三個目錄”)。
參保居民發生的屬于“三個目錄”范圍的醫療費用,由城鄉居民醫保基金按規定支付。
第二十一條下列醫療費用不納入城鄉居民醫保基金支付范圍:
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的;
(四)在境外就醫的。
醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或無法確定第三人的,由城鄉居民醫保基金先行支付。城鄉居民醫保基金先行支付后,有權向第三人追償。
第六章醫療服務管理
第二十二條統一定點管理。城鄉居民醫保定點醫療機構實行協議管理。市級醫療保險經辦機構負責制定定點醫療機構評估規則和管理辦法,建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。各級醫保經辦機構負責與符合條件的醫療機構簽訂定點服務協議,明確雙方的責任、權利和義務。
第二十三條全面開展異地就醫即時結算。異地就醫即時結算定點醫療機構由省級醫保經辦機構統一確定,實行分級管理。
建立異地就醫即時結算周轉金制度。市級醫保經辦機構按規定上解周轉金(即時結算預付資金)。
第二十四條參保居民在定點醫療機構就醫發生的醫療費用,屬于城鄉居民醫保基金支付的,定點醫療機構先行墊付,再由醫保經辦機構按規定定期與定點醫療機構結算;應由個人支付的醫療費用,由本人與定點醫療機構結清。暫不具備即時結算條件的,醫療費用由本人先行墊付,出院后到參保地醫保經辦機構按規定報銷。
建立定點醫療機構服務質量保證金制度。醫保經辦機構與定點醫療機構結算應支付的醫療費用時,預留不超過5%的額度作為服務質量保證金。服務質量保證金根據定點醫療機構年度考核結果予以返還。
第二十五條積極推進付費方式改革。要按照國家和我省規定,結合醫保基金預算管理,系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種支付方式相結合的復合支付方式改革。各級醫保經辦機構要在定點服務協議中明確付費方式,按規定結算醫療費用。
第二十六條積極推進分級診療制度建設。參保居民應首先就近在基層定點醫療機構就醫,需轉診轉院到參保地外市級以上(含市級)醫療機構的,應辦理轉診轉院手續,按規定享受醫保待遇;作為過渡性措施,對未按規定辦理轉診轉院手續(急診除外)的,按相應醫療機構級別報銷比例降低20個百分點。我市按照河南省具體實施辦法執行。
推進城鄉居民健康簽約服務工作,將簽約對象常見病、多發病和慢性病納入醫保門診統籌管理,將簽約服務費按規定納入門診統籌基金支付范圍,引導城鄉居民基層首診,促進雙向轉診。
第二十七條探索建立醫保醫師管理制度。逐步將醫保對定點醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。
第二十八條跨年度住院的參保居民,應在當年12月31日結清醫療費用。次年仍繼續住院的,其上年符合規定的住院費用超過起付標準的,次年不再負擔起付標準費用;未超過起付標準的,上年負擔的起付標準費用計入次年累計計算。
第七章基金管理
第二十九條統一基金管理。城鄉居民醫保基金執行國家和我省統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。
第三十條城鄉居民醫保基金收入包括城鄉居民繳費收入、財政補貼收入、社會捐助資金收入、利息收入、其他收入等。
第三十一條醫保經辦機構要設立城鄉居民醫保基金收入戶、支出戶,財政部門要設立財政專戶。城鄉居民醫保基金實行“收支兩條線”管理,獨立核算,專款專用,任何單位和個人不得擠占、挪用。
第三十二條城鄉居民醫保基金按國家和我省規定的社保基金優惠利率計息。
第三十三條城鄉居民醫保基金支出包括門診統籌基金支出(含家庭賬戶、個人賬戶,下同)和住院統籌基金支出。門診統籌基金支出主要用于參保居民普通門診醫療費用,住院統籌基金支出主要用于參保居民住院醫療費用、重特大疾病醫療費用和門診慢性病醫療費用。
第三十四條原參加城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療建立個人賬戶或家庭賬戶的居民,其個人賬戶或家庭賬戶余額可以繼續使用。
第三十五條強化基金管理,加強監督檢查。人力資源社會保障部門要建立基金收支運行情況信息公開制度。財政、審計部門要按照各自職責,對城鄉居民醫保基金的收支、管理情況實施監督。
第八章信息系統
第三十六條我市根據全省城鄉居民醫保信息系統建設的要求,做好系統維護工作,實現市、縣級醫保經辦機構之間,醫保經辦機構與各經辦網點、定點醫療機構、金融機構和商業保險機構之間聯網對接,確保高效運行。
第三十七條各級醫保經辦機構要使用城鄉居民醫保信息系統辦理參保登記、待遇支付、費用結算等經辦業務。
第三十八條建立健全城鄉居民醫保監控系統,實現智能審核和實時監控。
第三十九條人力資源社會保障部門向參保居民發放社會保障卡,實現參保居民持卡就醫結算。
第四十條各級政府對城鄉居民醫保信息系統建設和維護給予必要的經費支持。
第九章附則
第四十一條本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。城鄉居民基本醫療保險相關政策調整應根據我市經濟發展水平、基金結余規模和上級有關規定,由人力資源和社會保障行政部門適時調整。
第四十二條本辦法自2017年1月1日起施行,原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的相關規定同時廢止。
