一、工作事項

職工生育醫療費審核，主要包括：受理申報材料;生育醫療費初審;生育醫療費復審;生育醫療費審批。

二、承辦科室生育保險科

三、政策依據

1、《濟寧市企業職工生育保險辦法》(濟政辦發[2008]2號);

2、《濟寧市企業職工生育保險辦法實施細則》(濟勞社[2009]56號);

3、《關于實行生育醫療費零負擔有關問題的通知》(濟人社發[2012]28號);

4、《關于公布生育醫療費定額標準加強生育保險管理服務有關問題的通知》(濟人社字[2012]129號)。

四、工作流程與規范暨廉政風險防控措施

1、受理申報材料。

參保職工孕期檢查醫療費、分娩醫療費或計劃生育手術費，按照定額標準在生育保險定點醫院直接聯網結算;生育保險科于每月10日前受理定點醫院上月發生的生育保險醫療費結算匯總表及職工生育保險結算單等有效單據。

2、生育醫療費初審。

生育保險科工作人員對定點醫院報送的材料與網上信息進行對照審核，對發生的醫療費進行梳理匯總。發現的疑點問題及時調取醫院原始住院病歷及住院費用明細清單，形成初審意見并簽字。

3、生育醫療費復審。

科室負責人對初審情況進行復審，對照定點醫院報送的原始資料、住院費用明細清單和網絡系統上傳的住院費用情況，重點審核有無不合理費用。發現不合理費用向定點醫院反饋，3個工作日內無正當理由未確認的，視為無異議;醫院提出異議的，組織有關人員進行會審。

4、生育醫療費審批。

將最終審核意見附《濟寧市職工生育醫療費審批表》 報分管局長審批。根據審批意見將有關結算資料交社保局基金財務科，進入資金撥付程序;將相關資料交社保局檔案管理科存檔。