尊敬的___老師：

您好!

我______(姓名)，因為_________，需要請假(時間)從______到______，去往地點_________，請假期間有效聯系方式：_________。

本人保證往返途中的個人人身和財產安全，在不耽誤學習課程和任何集體活動的前提下，懇請您批準，謝謝!

班長(副班長)意見：_________簽字：_________

班主任簽字：_________

本人簽名：

日 期： 年 月 日

注：本假條僅限一人使用有效!