××學院學工組：

我是(班號)班學生，因，請假(時間)，從年月日時至年月日時。

本人已經將請假事宜及時間告知家長，且本人承諾請假期間注意安全，若有安全事故發生，個人承擔相應責任。望批準。

本人聯系電話：家長或親友聯系電話：

學工組意見：本人簽名：

年 月 日